أطباء حمص
أهلا وسهلا بكم
بحـث
 
 

نتائج البحث
 


Rechercher بحث متقدم

التبادل الاعلاني

تدبير التهاب باطن العين

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي اذهب الى الأسفل

تدبير التهاب باطن العين

مُساهمة من طرف الدكتور حسن بركات في 14/2/2011, 6:29 pm

تدبیر التھاب باطن العین

(المرشدات العلاجیة للكلیة الملكیة البریطانیة)
إن التھاب باطن العین ھو واحد من أكثرالاختلاطات المدمرة للعین و التي قد تحدث بعد الجراحة داخل العین.
و من أجل أن تكون نتیجة العلاج ناجحة فإنھ من الأساسي أن ننتبھ لتشخیص الحالة وعدم إھمالھا و بمجرد
وضع التشخیص یجب بدء المعالجة بدون تأخیر لتجنب أذیة أكبر للقدرة البصریة .
الأعراض و العلامات : قد تتضمن الأعراض :
- الألم
- فقد الرؤیا .
- تورم و احمرار العین مع مفرزات بعد الجراحة .
- بعض الحالات قد تكون لاعرضیة .
العلامات تتضمن : - احتقان ووذمة ملتحمة و أجفان .
- وذمة قرنیة .
أو سویة قیحیة في البیت الأمامي flare+cells - خلایا ونتحات
وقد تتشكل خثرات لیفینیة
RAPD - قد نجد خللا نسیجیا في الطریق الحدقي الوارد
- قد نجد خلایا أو خراجات في الزجاجي وقد لانستطیع رؤیة القسم
الخلفي في كثیر من الأحیان .
- قد نجد تغمد في أوعیة الشبكیة أحیاناً.
عندما تشاھد ھذه العلامات فإنھ لایكون ھنالك شك في التشخیص و لكن أحیاناً قد نجد درجة خفیفة من الالتھاب.
عندما تكون العلامات غیر مفسرة أو في حال أي شك فإنھ یجب معالجة العین و كأنھا مصابة بالالتھاب .
المعالجة:
المعالجة التجریبیة بالستیروئیدات قد تكون بشكل خاص مضللة لأنھ حتى في حالات التھاب باطن العین قد
تحصل على استجابة بد أیة جیدة .
في حالة الاشتباه یجب البدء في خزعة الزجاجي و عینة من البیت الأمامي .
حتى ھذا التاریخ فإنھ توجد فقط دراسة واحدة عشوائیة في تدبیر التھاب باطن العین، (دراسة قطع الزجاجي في
والتي استكملت مؤخراً في الولایات المتحدة و التي بسطت مقاربتنا للمعالجة كثیرا ((EVS) التھاب باطن العین
و التي یجب أن تبدأ فور وضع التشخیص .
في جمیع الحالات عندما تكون القدرة البصریة أفضل من حس ضیاء فإنھ یجب إجراء خزعة الزجاجي بقاطع
مستعملین جھاز قطع و سحب زجاجي .وحالیاً توجد أجھزة Pars Plana وحید المدخل عبر المنطقة المبسطة
ذات استعمال مرة واحدة و التي تسمح بإجراء الخزعة خارج غرفة العملیات عند الضرورة من أجل عدم
التأخیر. یجب أن توضع العینات على صفائح من أجل تلوین غرام و غیره و كذلك على وسائط الزرع .
إن الفراغ الذي تحدثھ الخزعة في الزجاجي كافیة من أجل حقن الصادات ضمن الزجاجي .
فإن ینصح باستخدام الأمیكاسین و الفاتكومالسین . و كذلك فإن الجنتامایسین و السیفوروكسیم evs في دراسة
سوف تؤمن نفس المقدار من التغطیة واسع الطیف .
لقد أظھرت الدراسة أنھ لاتوجد فائدة من حقن الصادات وریدیاً . (تحضیر الصادات سیتم شرحا لاحقا) .
عندما تكون القدرة البصریة حس ضیاء فقط فإنھ توجد فائدة من إجراء قطع زجاجي ثلاثي المداخل و ذلك من
وجھة نظر كلاً من القدرة البصریة النھائیة و نقاء الأوساط داخل العین. لاحاجة إلى الصادات الموضعیة المكثفة
إلا إذا كان ھنالك تسریب من الجرح أو التھاب قرنیة جرثومي مرافق.
لم توضح أو تجیب على مدى فائدة حقن الستیروئیدات داخل الزجاجي وحتى الآن فإن استخدامھ evs إن دراسة
غیر مثبت .
٨٠ مع یومیاً) یتم بعدھا - وكمعالجة عامة فإنھ البریدنیزولون جھازیاً بجرعة عالیة قد یكون مجدیاً (مثلاً ٦٠
انقاصھا بسرعة حتى توقف بعد أسبوع إلى عشرة أیام .
إعطاء الستیروئیدات مضاد استطباب إذا كان الإنتان فطریاً و اذا كانت العلامات السریریة تشیر إلیھ فإن خزعة
٧٢ ) ساعة ،وھذا یسمح بمراجعة خیار الصادات - الزجاجي و حقن الصادات ضمنھ یمكن إعادتھا خلال ( ٤٨
على ضوء نتائج الزرع و تطور الحالة السریریة .
الوقایة
حتى الآن لا توجد دراسة أجابت بشكل فعال على السؤال حول فائدة الوقایة بإعطاء الصادات .
إن تقییم المریض قبل العملیة بشكل جید . كشف و معالجة عوامل الخطورة مثل التھاب حواف الأجفان أو القیلة
المخاطیة لكیس الدمع والتھابات الملتحمة ھي جمیعا أكثر فائدة من الوقایة بالصادات .
إ، تحضیر الجلد و رتوج الملتحمة بالبوفیدون ایودین المائي ٥% لمدة خمس دقائق على الأقل قبل العملیة یعتبر
آمن وفعال في إنقاص الزمرة الجرثومیة على سطح العین بشكل ملحوظ .
كذلك تقطیر ھذه المادة ضمن رتج الملتحمة عند نھایة العملیة یضیف فعالیة أكبر .
إن استخدام الصادات في سوائل الغسیل و اختیار الفانكومایسین قد یكون مكان جدل ونقد بشكل خاص بسبب
.MRSA وجود مقاومة لھ من قبل
لم EVS إن حقن الصادات ضمن الزجاجي بشكل وقائي بعد رضوض العین النافذة قد یكون فعالا. إ، دراسة
تلحظ تدبیر التھاب باطن العین الذي یحدث بأسباب غیر الجراحة العینیة .
في / 0.1 مل μg *الجنتامایسین : ٢٠٠
- تأخذ 0.5 مل من أمبولة جنتامیسین تحوي ٤٠ مغ/ مل
في المحقن . BSS - یضاف لھا حتى ( ١٠ مل ) من سیروم ملحي أو
(μG 0.1 مل من ھذا المحلول یحوي ( ٢٠٠ -
* امیكاسین : 0.4 ملغ في 0.1 مل
. BSS - تمدد فلاكون ( ٥٠٠ مغ ) حتى ( ١٠ مل) باستخدام
. BSS - اسحب ( 0.8 )مل باستخدام محقن ١ مل واكمالھ حتى ( ١٠ مل) باستخدام
- اسحب ( 0.1 ) منھ یحوي 0.4 ملغ.
1000 في ( 0.1 مل). μg : * سیفوروكسیم أو فانكومایسین
.BSS - تمدد فلاكون 250 ملغ بواسطة ( ٨ مل) سیروم ملحي أو
.BSS - اسحب كامل المحتوى بأكملھ حتى ( ١٠ مل) بواسطة
. BSS - احقن ( ٢مل) ضمن فلاكون وممدده حتى ( ٥مل) بواسطة
0.1 مل من ھذا المحلول یحوي ( ١ مغ). -
5 في 0.1 مل μg : * امفوتركسین
أو سیروم ملحي . BSS - تمدد ( ٥٠ مغ) فلاكون بواسطة ١٠ مل
- اسحب ( 0.1 مل ) من ھذا المحلول واكمالھ حتى ( ١٠ مل) في المحقن .
5μg 0.1 مل من المحلول یحوي -
.5μg أو احقن كامل أمبولة تحوي ( ٥٠ مغ) ضمن كیس رنجر ١ لتر حیث أن 0.1 مل من المحتوى یحوى
في 0.1 مل . μg *كلیندا مایسین : 1000
حتى ( ٣ مل ) في المحقن . BSS - اسحب ( ٢مل) وأضیف سیروم ملحي أو
أو سیروم ملحي. BSS - اسحب ( ١ مل) من ھذا المحلول و أضیف حتى ( ١٠ مل) بواسطة
1000 من الدواء . μg 0.1 من ھذا المحلول یحوي -
ملاحظات حول الحقن ضمن الزجاجي :
. (0.2 ml) 0.1 ) فیما عدا المعالجة المشاركة حیث تعطى جرعة ml) تعطى جرعة الحقن ضمن الزجاجي في
في حالات الطوارئ قد یكون ضروري تحضیر الدواء من أجل الحقن ضمن الزجاجي بدون مساعدة الصیدلي.
یجب تجنب المحالیل والمواد الحاویة على مواد حافظة .
یمكن أن تسحب الكمیة من أجل الحقن ضمن الزجاجي بواسطة محقن ( ١ مل ) وتحقن بواسطة رأس محقن
.( قیاس ( 25 أو 27
تأكد من ملئ الفراغ المیت من الزجاجي بمحلول الصادات .
المرشدات العلاجیة لالتھاب باطن العین الحاد
Treatment guidelines for acute virulent endophthalmitis
وضع التشخیص لالتھاب باطن العین
للزجاجي والشبكیة . B-SCAN إجراء أمواج فوق صوتیة
أخذ عینة من الخلط المائي والزجاجي (عبر المنطقة الملساء) من أجل الفحص الجرثومي والزرع والتحسس.
حقن الصادات ضمن الزجاجي باستعمال مزیج من فانكومایسین ١مغ في 0.1 مل وسیفتازیدیم ٢مغ في 0.1 مل
2) في ( 0.1 مل) كخیار ثاني . mg) 400 ) في ( 0.1 مل) وفانكومایسین μ) (خیار أول)أو امیكاسین
30 ) لكل دواء ویجب عدم مزج الأدویة مع بعضھا في نفس المحقن . G) استخدم محاقن منفصلة مع رأس محقن
یجب عدم توجیھ رأس المحقن باتجاه الشبكیة ولكن باتجاه الأمام ویحب الحقن ببطء شدید ضمن مركز الزجاجي.
400 ) بدون مواد حافظة في ( 0.1 مل) ضمن الزجاجي ضمن محقن ورأس جدید بنفس μ) حقن دیكسا میتازون
الوقت
في التھاب باطن العین الحاد الفوعة یجب البدء بمعالجة جھازیھ بنفس الصادات المستخدمة بالحقن ضمن
الزجاجي لمدة ٤٨ ساعة للمحافظة على سویة عالیة من الصادات ضمن القسم الخلفي للعین .وھذا قد لا یكون
ضروریاً في الحالات الأقل شدة.
یمكن التفكیر بالبدء بالمعالجة الجھازیة بالستیروئیدات (بریدنیرولون ١ أو ٢ مغ/ كغ / یوم )
یجب تحویل المریض إلى جراح شبكیة من أجل أخذ الرأي حول إجراء قطع زجاجي وتكرار حقن الصادات
ضمن الزجاجي.
مراقبة المریض (الالتھاب قد یسوء قبل أن یعود ویتحسن من جدید ).
المرشدات العلاجیة لالتھاب باطن العین المزمن
وضع التشخیص وإجراء التحریات لمعرفة المصدر
250 ) مرتان یومیاً لمدة أسبوعین ،یعطى عن طریق الفم ویمتص mg) معالجة تجریبیة بدواء كلاریثرومایسین
بشكل جید لداخل العین ویقوم بالقضاء على الجراثیم ایجابیة الغرام داخل الخلایا .
عند نجاح المعالجة تترك العدسة المزروعة داخل العین ولكن عند فشل المعالجة یجب التفكیر بنزع العدسة
وإجراء قطع زجاجي مع خزع المحفظة الخلفیة .
عند إبقاء العدسة یجب إعطاء حقن ضمن الزجاجي بالفانكومایسین والسیفازولین أو السیفوروكسیم مع المعالجة
الوریدیة لمدة أسبوع .
عند فشل حتى المعالجة المشاركة السابقة یجب نزع العدسة المزروعة وجمع عینات من المحفظة للفحص
النسیجي والجرثومي
عادة یھدأ الالتھاب بعد نزع العدسة والمحفظة ویمكن إعطاء الصادات أیضاً مثل الكینولون الفموي
Prophylaxis Guidelines مرشدات الوقایة
٤٨ ساعة قبل - - یقترح استخدام قطرة كینولون (لیفوفلوكاسین أو اوفلوكساسین ) نقطة ٤ مرات یومیا ٢٤
الجراحة
- أو یمكن تطبیق قطرة الكینولون قبل الجراحة بساعة ثم بنصف ساعة.
-انھ إلزامي وضع نقطة بوفیدون الیودي ٥ % أو وضع( ١٠ مل من ھذا المحلول على اسفنجة معقمة ووضعھ
على القرنیة و ضمن رتج الملتحمة لمدة لاتقل عن ٣ دقائق قبل الجراحة. یفضل إجراء ذلك في غرفة التحضیر
قبل اخذ المریض لغرفة العملیات .
- تطبیق محلول البوفیدون الیودي ( ١٠ % ) على الجلد حول الحجاج والأجفان وجعلھ یتسرب لرتوج الملتحمة
وھذا یتم في غرفة العملیات .
-یقوم الجراح بغسیل الأیدي بصابون مضاد للجراثیم والبوفیدون الیودي مغلقة.استخدام القفازات والقناع . یجب
التأكد من أن سحب الھواء في العملیات یعمل بشكل جید وإبقاء الأبواب مغلقة .
- استخدام أغطیة جراحیة لاصقة على الأجفان تقوم بعزل الأجفان والأھداب جیداً عن ساحة العمل الجراحي (
لاتقوم بقص الأھداب ).
- بعد إجراء عملیة جراحة الساد بالفاكو یفضل استخدام عدسة مطویة تزرع عن طریق حاقن معقم.
- حقن ( ١ مغ )سیفوروكسیم في ( ٠.١ مل ) ضمن البیت الأمامي عند نھایة العملیة.
- إن استخدام الجنتامایسین أو الفانكومایسین ضمن سوائل الإرواء أو ضمن البیت الأمامي غیر مثبت ولا یشجع
علیھ
- وضع قطرة كینولون أو كلورامفنیكول نقطة بعد الجراحة ثم بعد ٥ دقائق .
- إن استخدام الحقن تحت الملتحمة ( جنتامیسین. أو سیفوروكسیم ) لا یعتقد انھ یؤمن وقایة جیدة .
بعد الجراحة یعطى وقایة بصادات موضعیة مثل الكینولون (مرة كل ساعتین ) في یوم العملیة بعدھا ٤ مرات .
یومیا لمدة أسبوع عندما تستخدم طریقة النفق الصلبي أو عند وضع قطبھ على جرح القرنیة ولمدة أسبوعین. عند
بنفس الجرعات . B عدم وضع قطبھ على جرح القرنیة ، یمكن كبدیل استخدام كلورامفنیكول أو بولمكسین
ملاحظة : لیفوفلوكساسین یعطى بنسبة دواء فعالة في البیت الأمامي اعلي بثلاثة لأربع مرات من اوفلوكساسین.
المرشدات التشخیصیة لالتھاب باطن العین الحاد
Diagnostic Guidelines for Acute Virulent Endophthalmitis
راقب المریض من أجل :
- الألم
- تشوش أو فقد رؤیة والتي قد یصفھا المریض بشكل صورة معتمة .
- تورم الأجفان
- ملتحمة ملتھبة أو متوذمة ،أو مفرزات على الملتحمة .
- وذمة قرنیة قد یترافق أحیاناً مع ارتشاح في القرنیة أو خراج حلقي الشكل .
- تغیم في البیت الأمامي مع وجود خلایا ، سویة قیحیة أو خثرات فیبرینیة .
- خلل في الطریق الحدقي الوارد .
- تغیم الزجاجي ( التھاب زجاجي ) نتیجة الالتھاب تجعل رؤیة أوعیة الشبكیة غیر واضحة.
- إصابة القسم الخلفي بالتھاب الشبكیة مع التھاب ما حول الأوعیة الشبكیة، وذمة شبكیة ووذمة حلیمة العصب
البصري.
- غیاب المنعكس الأحمر عندما یفحص الزجاجي عبر الحدقة قد یكون علامة سیئة على حالة الزجاجي والذي
یكون أكثر غیمیة في الأمام حیث بدأ الالتھاب . عندما تفحص الحدقة أثناء الإضاءة من خلال الصلبة عندما
یظھر المنعكس الأحمر وعندھا یستخدم كدلیل لمراقبة تطور المرض .
لتحري التھاب الزجاجي وانفصال الشبكیة وھذا یعتبر فحص ( B-scan ) فحص أمواج فوق الصوتیة
مساعد للتقییم السریري لالتھاب باطن العین الانتاني خاصة في العین ذات الأوساط المتكثفة .
یتم تشخیص إنتان باطن العین سریریاً ویجب الحذر من تأخیر التشخیص مع محاولة العلاج بقطرات
الستیروئیدات.
ھذه الحالة تعتبر اسعافیة
یجب إجراء خزعة الزجاجي خلال ساعة واحدة .
- یجب إجراء خزعة من الزجاجي في غرفة العملیات باستخدام قاطع الزجاجي أو استخدام قاطع الزجاجي
المحمول في العیادة.
- یجب أخذ عینة من البیت الأمامي من اجل التحري الجرثومي .
- إرسال العینات من الزجاجي والخلط المائي للفحص الجرثومي (تلوین غرام - الزرع والتحسس )
400 μg - حقن الصادات المختارة والمحضرة حسب خطة العلاج المذكورة لاحقاً إضافة إلى دیكسامیتازون
في ( ٠.١ مل ) بدون مواد حافظة ضمن الزجاجي باستخدام محاقن ورؤوس منفصلة .
المرشدات التشخیصیة لالتھاب باطن العین المزمن
Diagnostic Guidelines for chronic endophalmitis
راقب المریض من أجل مایلي :
- الألم
- تشوش أو فقد رؤیا .
- تغیم البیت الأمامي مع وجود خلایا .
- التھاب عنبة ناكس مع سویة قیحیة لایستجیب للستیروئیدات .
- لویحات ضمن محفظة العدسة .
- تغیم الزجاجي التالي للالتھاب المزمن ینقص رؤیة أوعیة الشبكیة.
من أجل التھاب الزجاجي و انفصال الشبكیة . (b- scan ) تحري الأمواج فوق الصوتیة
ضع التشخیص السریري لالتھاب العین المزمن .
تحري المصدر الجرثومي المسبب:
- عینة من البیت الأمامي للفحص المجھري الجرثومي ( تلوین غرام ، زرع وتحسس)
إیجابي عندما تكون الزروع سلبیة حیث الجراثیم داخل الخلایا . PCR - غالبا ھنا یكون
- عینة من الزجاجي في حال وجود التھاب الزجاجي من أجل الفحص الجرثومي كما سبق أعلاه .
یجب عندھا جمع وإرسال بقایا المحفظة للفحص الجرثومي و النسجي و الذي JOL - عندما یتخذ قرار نزع
قد یظھر وجود جراثیم إیجابیة الغرام داخل الخلویة ضمن البالعات المبطنة للمحفظة العدسیة.
نموذج استمارة التدبیر الوقائي من التھاب باطن العین
(توضع إشارة √ صح لوضع الاختبار )
( تعبأ ھذه الاستمارة لعملیات ( جراحة داخل العین )

مشفى :
اسم المریض :
العمل الجراحي :
إجراء التدقیق
( رقم الاضبارة )
الجنس: ذكر أنثى
العمر :
ملاحظات:
نعم لا ملاحظات
1
1-1
1-2
ھل تم تقییم المریض لعوامل خطورة
التھاب باطن العین؟
ھل یوجد لدى المریض أي عوامل
خطورة وما ھي ؟
( )
2
2-1
2-2
ھل تم استخدام قطرة كینولون ٢٤
ساعة قبل الجراحة أو قبل الجراحة
بساعة ؟
ھل تم وضع بو فیدون ضمن العین
٣ دقائق قبل الجراحة ؟
3
3-1
ھل قام فریق الجراحة بغسل الأیدي
بالبوفیدون والصابون واستخدام
القفازات والقناع ؟
4
4-1
ھل تم استخدام غطاء جراحي
لاصق یعزل الأجفان والأھداب ؟
5
5-1
5-2
ھل تم حقن ( ١مغ) سیفوروكسیم في
٠.١ مل) ضمن البیت الأمامي عند
نھایة العملیة؟
ھل تم وضع قطرة كینولون بعد
الجراحة مباشرة وبعد ٥ دقائق ؟
6
6-1
ھل تم وصف صادات موضعیة مثل
الكینولون بعد الجراحة وما ھي
الجرعة ومدة الإعطاء .
.

الدكتور حسن بركات
Admin

عدد المساهمات : 12
تاريخ التسجيل : 11/02/2011
الموقع : حمص - الزهراء - شارع فاطمة الزهراء

http://homs-medicine.syriaforums.net

الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي الرجوع الى أعلى الصفحة


 
صلاحيات هذا المنتدى:
لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى