التهاب البنكرياس الحاد

من طرف الدكتور حسن بركات 11/2/2011, 2:38 pm

-التهاب البنكرياس الحاد
هو مرض قاتل ويزداد حدوثه باضطراد.و قد تمّ التحسين من نسبة الوفيّات فيه بعد الفهم الجيد للآلية المرضيّة وتحسّن تقنيات العناية المشدّدة .
ويتطلّب التدبير الناجع لهذه الحالة التقييم الجيد لشدّة الالتهاب وكيفية إنعاش المريض بالسوائل.
ونناقش في هذه المراجعة السريريّة كيفية المقاربة والتدبير .ونناقش بعض الأمور المثيرة للجدل بالنسبة للتغذية وبالنسبة لاستعمال الصّادات والتصوير بالطبقي المحوري,وبالERCP.....
1. هل يزداد حدوث التهاب البنكرياس الحاد؟
تتراوح نسب حدوث التهاب البنكرياس الحاد مابين 5.4 لكل 100ألف وحتى 79.8 لكل 100 ألف ,ويعود هذا التباين الكبير في الحدوث إلى اختلاف معايير التشخيص ,وللعوامل الجغرافيّة وللتغيّرات بمرور الزمن.
ولكن المثبت هو ازدياد نسب حدوث التهاب البنكرياس الحاد خلال الـ40 سنة الماضية فعلى سبيل المثال ارتفعت نسبة الحدوث في اسكوتلندا من 9.4 لكل 100ألف سنويا في الفترة مابين 1968-1980 لتصبح 41.9 لكل 100ألف في عام 1995 ,قد يكون سبب هذا الارتفاع في الحدوث هو التطوّر الحاصل في وسائل التشخيص على الرغم من أنه قد يعكس ازدياداً حقيقيّاً ناجماً عن عوامل خطورة كاستهلاك الكحول بشكل أكبر.

2.كيف يتظاهر التهاب البنكرياس الحاد؟
يعد الألم البطني المتوضّع في الشرسوف بشكل رئيسي هو العرض الأبرز في التهاب البنكرياس الحاد,ويزداد تدريجيّاً في الشدة حتى يصل إلى قمته ويستمر هكذا لعدة أيام,وإن استمرار الألم لفترة أطول غالباً ما يكون أحد علامات حدوث اختلاط موضّع :كتجمّع السوائل ,الكيسة الكاذبة ,النخر.
ويترافق هذا الألم غالباً مع الغثيان والإقياء.
أما فحص البطن فيتراوح ما بين الإيلام الخفيف والتهاب البرتوان المعمم
وهناك علامتان في الفحص تدل كل منهما على حدوث النخر البنكرياسي ونضح المفرزات حتى النسيج تحت الجلد فيتلوّن الجلد باللون الأزرق الرمادي فإذا كان اللون متوضّعاً في الخاصرتين سمّيت العلامة
Grey-Turnerأما إذا كان حول السرة سميّت العلامة Cullen.
-قد تتعمم الحالة الالتهابيّة وينتج عنها قصور تنفسي وقصور قلبي وعائي والذي قد ينجم عنهما انخفاض في مستوى الوعي بعد حدوث نقص الأكسجة وهبوط الضغط.
-قد تحدث اختلاطات استقلابيّة(انخفاض:كلس و مغنزيوم الدم,فرط سكر الدم) أو اختلاطات دمويّة(DIC).
إن ارتفاع الحرارة منذ البداية قد يدل على الاستجابة الجهازيّة المتواسطة بالسيتوكينات أو على التهاب المرارة الحاد إن كان انسداد الطرق الصفراوية هو السبب ,أما ارتفاع الحرارة الناتج عن الخمج الجرثومي التالي للنخر البنكرياسي فلا يحدث قبل 2-3 أسابيع.
وإن التهاب البنكرياس الحاد الخالي من الألم هي حالة معروفة وتشاهد في حالة الصدمة غير معروفة المنشأ أو في المرحلة ما بعد العمل الجراحي,أو عند مرضى زرع الكلية,أو عند مرضى الحماض الخلّوني السّكري,أو مرضى التّحال البريتواني.
3.ما هو التدبير البدئي لالتهاب البنكرياس الحاد؟
الهدف الأساسي للتدبير البدئي هو الدعم بالسوائل.وذلك بإعطاء السوائل البلّورية أو الغروانيّة لتعويض النّقص في حجم البلازما,وإن وضع قثطرة بوليّة سيضمن لنا قياساً دقيقا للصادر البولي,وقد نحتاج لتركيب قثطرة وريد مركزي في حالات التهاب البنكرياس الحاد الشديد.
ويجب تزويد المريض بالأوكسجين وذلك للمحافظة على إشباع كاف للأوكسجين في الشرايين.

وأما المعالجة الناجحة للألم فغالباً ما ستتطلب منا استخدام الأفيونات.وبالرغم من الاعتقاد بأنّ المورفين يزيد من التهاب البنكرياس عبر تقبض معصّرة أودي فلا يوجد أي دراسة على البشر تدعم هذا الاعتقاد.
لا يفيد التركيب الروتيني للNGT. إلا في حالة الإقياء المرافق للعلوص(ILEUS) المثبت شعاعيا.
4.كيف يتم تشخيص التهاب البنكرياس الحاد؟
الحجر الأساس في التشخيص هو الفحص السريري والقصة السريرية المترافقين مع ارتفاع الخمائر البنكرياسية في الدم.ولكن مستوى الأميلاز الدموي تتراجع بغضون 2-3 أيام وبالتالي يجب الانتباه جيّداً لوقت بداية الأعراض.
وبسبب كون الأميلاز يرتفع في حالات أخرى(انثقاب الأحشاء,انسداد واحتشاء الأمعاء الدقيقة,تمزق أم دم أبهرية،الحمل الهاجر,بعض الأورام) فإن نوعيته بالنسبة لالتهاب البنكرياس الحاد تبلغ 88% فقط.
ويتفوق الليباز عليه في النوعية والحساسية وهو مفضل على الأميلاز في التشخيص عندما يكون متوفراً.

5.كيف يمكننا التنبؤ بشدة الالتهاب؟
إن التحديد الباكر لشدة النوبة هو أمر هام جداً لأنه سيقرر لنا مقدار الحاجة لسرير في العناية المشددة ,للـERCP, للـCT, وللبدء بالتغذية باكراً.ومن المعايير الهامة التي تدلّنا على شدّة الالتهاب عند القبول هي:
-التقييم السريري.
-مشعر كتلة الجسمBMI>30
-انصباب الجنب.
-العلامة بحسب النظام أباتشيII <8 .
أما الأنظمة الأخرى مثل رانسون أو غلاسكو فلا يمكن إتمامها قبل 48 ساعة من القبول.
وإن القيمة المعزولة للـCRP بمقدار 150مغ/ل بعد 48 ساعة تعتبر من العلامات المهمة جدّاً الدّالّة على شدة الالتهاب.

قائمة الأدوية التي قد تؤدي لالتهاب البنكرياس الحاد
αmethyl dopa 5-aminosalicylate Azathioprine Cimetidine [/[center]center] Cystosine arabinoside Dexamethasone Ethinylestradiol Furosemide Isoniazid Mercaptopurine Metronidazole Norethindrone Pentamadine Procainamide Stilboglucunate Sulfamethazole Sulfamethoxazole Sulindac Tetracycline Trimethoprim Valproic acid

ماهي أسباب التهاب البنكرياس الحاد؟

تشكل الحصيّات المرارية السبب الأكثر شيوعاً في العديد من الدراسات,ويمكن للحصيات الناعمة وحتى للطحل المراري أن يسبب الالتهاب وبالتالي وجب الكشف عنهما خوفاً من حدوث النكس.
أما السبب الثاني فهو تناول الكحول ولكنه في بعض الأحيان قد يفعل نوبة حادة على أرضيّة مزمنة أكثر من كونه يفعّل النوبة الحادة ذاتها.
ومن الأسباب الأخرى نذكر:
فرط TG الدم,فرط نشاط جارات الدرق ,ورم البنكرياس ,ERCP الرضوض,العوامل الممرضة وخاصة عند مريض الإيدز,الأدوية,مناعة ذاتيّة,أسباب وراثيّة.....

-كيف يمكن استقصاء التهاب البنكرياس مجهول السبب؟
يمكننا عن طريق القصة السريرية والفحص,وإجراء خمائر الكبد والإيكو معرفة السبب في معظم الحالات.
أما عن الاستقصاءات في فترة النقاهة فهي: شحوم الدم,والكالسيوم,واسمات الإصابة الفيروسيّة,وإعادة التصوير بالإيكو.
أما الاستقصاءات الأخرى فتستطب في حال تكرر التهاب البنكرياس كي يتم نفي سرطان البنكرياس,الحصيّات الناعمة,التهاب البنكرياس المزمن,التشوهات الخلقية .ويساعدنا الطبقي المحوري والإيكو بالتنظير والـMRCP في استقصاء كل ذلك.
وقد نحتاج للERCP في استقصاء الحصيّات الناعمة أو أي اضطراب على مستوى مصرّة أودي,ويجب أن يجرى خزع المعصّرة هنا بأيدي خبيرة وذلك بسبب ارتفاع احتمال حدوث التهاب البنكرياس التالي لخزع المعصرة بمقدار خمسة أضعاف مقارنة بالخزع المجرى لاستطبابات أخرى.
أما التحرّي الجيني الوحيد المستطب هو الجين المسؤول عن التريبسينوجين(PRSSI).ويبيّن الجدول التالي المرضى الذين يستطب إجراء التحري الجيني عندهم.

استطبابات إجراء التحرّي الجيني في التهاب البنكرياس:-يستطب التحري عن (PRSSI) في كل المرضى العرضيين مع أيّ مما يلي:
1.هجمات متتالية من التهاب البنكرياس دون القدرة على تحديد السبب.
2.التهاب البنكرياس المزمن مجهول السبب.
3.سوابق عائليّة لحدوث التهاب البنكرياس وخاصة عند الأقارب من الدرجة الأولى والثانية
4.التهاب بنكرياس غير مفسّر عند طفل

متى يستطب إجراء الطبقي المحوري؟
لا يوجد دور للصورة البسيطة في تشخيص سبب التهاب البنكرياس ولكن قد تبدي لنا بعض الدلائل عن السبب كرؤية حصيّات مراريّة أو مشاهدة التكلسات في جسم البنكرياس,وقد تساعدنا في تحديد الإنذار (انصباب جنب مرافق)أو حتى في تحديد بعض الاختلاطات(علوص موضع بصورة البطن أو متلازمة العسرة التنفسية بصورة الصدر).
وفائدة الإيكو بشكل رئيسي أنه يستطيع إظهار الحصيّات المرارية وتوسع القناة الجامعة وهو مستطب كإجراء أوّلي عند جميع المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد.
يستطب الطبقي المحوري أحياناّ للمساعدة في التشخيص وخاصّة إذا كانت الإجراءات الأوليّة والتّحاليل ملتبسة وذلك خوفاً من وجود حالة حادة تستدعي فتح البطن.
إن الاستطباب الرئيسي للتصوير بالطبقي المحوري هو كشف وتحديد درجة الاختلاطات وخاصّة النخر البنكرياسي.
لا يمكن تحديد امتداد النخر البنكرياسي بشكل تام حتى مرور ثلاثة أيام من بداية الأعراض.
المرضى الذين يبدون :قصورأعضاء معنّد .أيّ من علامات الإنتان.أو أي تدهور سريري بعد التقييم الأولي يجب أن يجرى لهم الطبقي المحوري فوراً.

يجب أن يجرى الطبقي المحوري وفق البروتوكولات الخاصة بالبنكرياس ويجب أن يأخذ جميع المرضى المادة الظليلة فمويّاً وَ وريديّاً.

كيف ومتى يجب تطبيق الدعم الغذائي؟
سابقاً ولعدّة سنوات كانت التغذية الفموية تعتبر مضاد استطباب عند مريض التهاب البنكرياس الحاد وخاصة أنه كان يعتقد بأنها تؤدي إلى زيادة الإفراز الخارجي له وبالتالي ستسرّع الهضم الذاتي للبنكرياس.
حاليّاً يعتبر البدء الباكر بالتغذية الفمويّة من الإجراءات الهامّة للعلاج البدئي.وتم دعم هذه النتيجة بعدّة دراسات.
وأكدت العديد من الدراسات أن التغذية الفموية مقارنة بالوريدية ستكون أرخص و أكثر أماناً وتترافق مع إختلاطات إنتانيّة أقل وتحسّن من النتائج السريريّة.
يجب المحاولة بالبدء بالتغذية الفموية عند جميع المرضى واستبدالها جزئيّاً أو كليّاً بالتغذية الوريديّة عندما لا يستطيع المريض تحمّل التغذية الفمويّة .
بالعموم يجب تطبيق الأنبوب الأنفي الصائمي عند جميع المرضى مع العلم أنه أجريت دراسة هامة قارنت بينه وبين الأنبوب الأنفي المعديّ ولم يتم اكتشاف أي فرق بينهما من حيث التأثير على المرحلة الالتهابيّة ولكن بالطبع الأنبوب الأنفي المعدي أسهل بكثير من حيث التطبيق والتعامل معه أبسط.
ويبيّن الجدول التالي المتطلبات الغذائيّة للمريض في حالة التهاب البنكرياس الحاد الشديد:
المتطلبات الغذائيّة للمريض في حالة التهاب البنكرياس الحاد الشديد:
.الطاقة: 25-35 كيلو كالوري/كغ/يوم. .البروتين:1.2-1.5 غ/كغ/يوم. .الكاربوهيدرات :3-6غ/كغ/يوم.
.الدسم:2غ/كغ/يوم.

.ما هو دور الصادات في المقاربة؟
إن الفكرة من تطبيق الصادات الوقائية في التهاب البنكرياس الحاد ناجمة عن أن نسبة الوفيات في النخر البنكرياسي المخموج هي أعلى بكثير من نسبة الوفيات في النخر البنكرياسي العقيم.ولكن دون أن ننسى أن تطبيق الصادات عشوائيّاً سيؤدي إلى تطور سلالات مقاومة وأخماج فطرية انتهازيّة.
على العموم لم يتم إثبات دور الصادات الوقائيّة في جميع الدراسات المجراة مؤخّراً.
فآخر دراسة كانت أول دراسة ثنائيّة التعمية تجرى عن هذا الموضوع وبالتالي كانت نتائجها الأكثر موثوقيّة مقارنة بالدراسات السابقة.
ضمّت هذه الدراسة 140 مريضاً يعانون من التهاب بنكرياس حاد شديد وتمّ إعطاء قسم منهم سيبروفلوكساسين و فلاجيل وريدي والقسم الآخر تم إعطاؤهم دواء موهم .
لم تبد النتائج أي فرق بين القسمين من حيث الوقاية من تطوّر النخر البنكرياسي المخموج.وبالتالي كانت التوصيات بأنه يجب الاحتفاظ بالصادات كي تعطى فقط في الحالات التالية:
-إذا تطورت علامات الإنتان عند المريض أو تطور عنده علامات المتلازمة الالتهابية.
-قصور عضوي لجهازين أو أكثر.
-ارتفاع في الـCRP المتزامن مع العلامات الأخرى التي تثبت الخمج.
وبالرغم من عدم وجود إجماع حتى الآن على هذه النتائج ولكنها تقرّبنا من الاستخدام الصحيح للصادات عند مريض التهاب البنكرياس الحاد.
في حال تم استخدام الصادات عند المريض الذي يعاني من نخر بنكرياسي مرافق يجب استخدام الصادات الفعّالة ضد العضيّات المعويّة (سيفروكسيم,إيميبينيم,أوفلوكساسين مع الميترونيدازول )لمدة 2-3 أسابيع.

.كيف يتم تدبير الحصيّات المرافقة؟
هناك اتفاق كبير بأنه يجب إجراء ERCP عند المريض الذي يعاني من التهاب بنكرياس حاد مترافق مع يرقان انسدادي أو التهاب طرق صفراويّة أو توسع في القناة الجامعة.
وهناك الكثير من الجدل حول دور الERCP عند المريض الذي لا يعاني من انسداد صفراوي.
وعلى العموم يستطب الERCP مع خزع المعصرة في أول 72 ساعة من بداية الأعراض عند كل مريض يعاني من التهاب بنكرياس حاد حصوي المنشأ,وقد خفف هذا الإجراء من المراضة والوفيّات عند هؤلاء المرضى.
و يستطب استئصال المرارة و إجراء تصوير طرق صفراويّة عند المريض الذي يعاني من التهاب بنكرياس حصوي المنشأ خفيف الشدة في نفس القبول.
ويعتبر استقصاء القناة الجامعة والـERCP بعد استئصال المرارة من الإجراءات الداعمة التي يمكن أن يستعان بها لإتمام العلاج.
أما بالنسبة للمريض الذي يعاني من التهاب بنكرياس حاد شديد حصوي المنشأ فيجب تأجيل استئصال المرارة حتى تهدأ الأعراض ويتم تدبير الاختلاطات. وبالنسبة لهؤلاء المرضى يعتبر خزع المعصّرة بالتنظير هو الإجراء المنتخب.

.كيف يتم تدبير النخر البنكرياسي؟
يعتبر التفريق بين النخر العقيم والمخموج شيء أساسي في مقاربة أي من المرضى التاليين:
-نسبة النخر المثبتة بالـCT تفوق ال30%.
-تعنيد الأعراض.
-المريض الذي تظهر عليه علامات الإنتان مع أي نسبة من النخر البنكرياسي.
ويتم التفريق إما عن طريق الـFNA والزرع للسائل البنكرياسي أو ما حول البنكرياس.أو إذا شوهد الغاز خلف البرتوان بالطبقي المحوري.
فالمرضى الذين يشخصون بالنخر العقيم يجب أن نتابع عندهم العلاج المحافظ,أما مجرد تشخيص النخر المخموج هو استطباب للتداخل الشعاعي أوالجراحي.

وبالرغم من النتائج المشجعة للتداخلات الشعاعيّة التي تهدف للتفجير الموجّه بالأشعّة يبقى العلاج الأساسي للنخر البنكرياسي المخموج هو التنضير الجراحي لاستئصال هذا النخر.
وهناك عدة تكنيكات جراحية لإجراء هذا التنضير ويعتمد اختيار أي منها بشكل رئيسي على الخبرة في تطبيقها.......
والمبدأ الأساسي للتداخل الناجح هو الإبقاء قدر الإمكان على النسيج السليم مع الاستئصال الجيد للنسيج المتنخر دون إحداث نزف دموي شديد ومع الغسل المتواصل للمنطقة...........
وأخيراً : ما هي أهم الأسئلة التي تحاول الدراسات الجارية أن تجيب عنها؟؟
1. موضوع التغذية الفموية مقابل الوريدية يحتاج لدراسات أكثر وبالمثل تحديد التغذية بالأنبوب الانفي المعدي أم بالأنفي الصائمي.
2. موضوع الوقاية بالصادات.
3. مقاربة النخر المخموج.
4. التهاب البنكرياس الوراثي