أطباء حمص
أهلا وسهلا بكم
بحـث
 
 

نتائج البحث
 


Rechercher بحث متقدم

التبادل الاعلاني

تديبر صعوبة التنبيب عند الأطفال

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي اذهب الى الأسفل

تديبر صعوبة التنبيب عند الأطفال

مُساهمة من طرف الدكتور حسن بركات في 13/2/2011, 5:14 pm

تدبير صُعوبة التَّنبيب عِند الأَطفال
The Management of difficult intubation in children
ROBERT W.M. WALKER FRCA- AND JAMES ELLWOOD FRCA
Department of Paediatric Anaesthesia, Royal Manchester Children’s Hospital, Pendlebury,
Manchester and †Department of Paediatric Anaesthesia, Royal Manchester Children’s Hospital,
North West School of Anaesthesia, Pendlebury, Manchester

ترجمة :د.حسَن بَركات

شعبة التخدير والإنعاش
مشفى الشهيد الطبيب عبد القادر شقفة


مُلخّص المقالة:
تبحث هذه المقالة في التقنيات والتجهيزات الحالية الموصى بها لتدبير صعوبة التنبيب عند الأطفال.
وتناقش الاعتبارات العامة بما فيها التحضير للعمل الجراحي , التقنية التخديرية المفضّلة , والمقارنة بين استعمال المنظار الحنجري الصلب و المنظار الليفي المرن للتنبيب.
وتناقش أيضاً الاحتمالات الغير متوقعة أثناء التنبيب.



كلمات مفتاحية:
Paediatric أطفال
anaesthesia تخدير
difficult airway طريق هوائي صعب
difficult Intubation صعوبة تنبيب
failed intubation فشل التنبيب
fibreoptic intubation التنبيب باستخدام المنظار الليفي المرن
Laryngeal mask قناع حنجري


مقدمة:
في ممارسة طب الأطفال , غالباً – وليس دائماً – يمكن توقع صعوبة التنبيب مسبقاً , ويكون مُحضَّراً لها بشكل جيد , وغالباً ما تكون إجراءاً يُؤمَل أن يتم تنفيذه بشكل جيد.
على كلٍّ وبلا شكّ سيكون هناك حالات تكون فيها صعوبة تدبير الطريق الهوائي (صعوبة أو عدم القدرة على تهوية المريض أو صيانة الطريق الهوائي "إبقاؤه مفتوحاً") و/أو التنبيب الرغامي غير متوقعة .
في هذه المقالة سوف نبحث تدبير الطريق الهوائي الصَّعب المُتوقع والانتخابي و صعوبة التنبيب .
سوف نبحث كذلك الحالات التي تبرز فيها صعوبة تدبير الطريق الهوائي والتهوية , بالإضافة إلى صعوبة التنبيب الرغامي لأول مرة دون سوابق صعوبة تنبيب عند المريض .


تدبير صعوبة التنبيب مع وجود سوابق
Management of the anticipated difficult intubation scenario
التخطيط السابق للجراحة: Preoperative planning
اعتبارات عامة:
إذا كان هناك سوابق عند الطفل لجهة تدبير الطريق الهوائي أو التنبيب الرغامي , فإن عدداً من الاعتبارات يجب مناقشتها مع الأهل ومع الطفل إذا كان ذلك مناسباً.
ويجب إنجاز ذلك بشكل جيد في سياق التحضير للعمل الجراحي أثناء زيارة المريض السابقة للجراحة .
أولاً يجب مقارنة الفائدة النسبية من أي جراحة مُخَطَّط لها مع الأخطار المتوقعة من التدابير التخديرية.
إذا كان هناك أي شك متعلق بتوقيت الجراحة أو حتى بالحاجة للجراحة نفسها , يجب مناقشة ذلك بشكل كامل مع جميع المعنيين , الطفل , الجرَّاح , والمخدِّر لوضع خطة المضي قُدُماً في العمل الجراحي .
ثم يجب مناقشة الخطَّة التخديرية , وكل من الطفل والمعنيين به يجب أن يكونوا على دراية تامة بالخيار التخديري والتقني , وسبب هذا الخيار.
كما ويجب مناقشة إجراء الخزع الرغامي إذا كان إجراؤه محتملاً , و قد يكون ذلك مطلوباً في الحالات الإسعافية , وحتى ضرورياً في الجراحات المُخَطَّط لها بعد أن يتم تأمين الطريق الهوائي .
هناك دائماً تساؤل يطرح نفسه هنا !!
كم يمكن للمخدر المضي قُدُماً في تدبير الطريق الهوائي ؟
وهل تسير الأمور بعكس ماهو متوقع ؟
هل يتابع المخدر إجراءاته باتجاه تنبيب الطفل مهما كلف الأمر , أم يجب عليه إنهاء التخدير وتدبير صحو الطفل بعد عدة محولات تنبيب فاشلة ؟
يجب مناقشة هذه الاعتبارات كلاً على حدى ومقارنتها مع ضرورة العمل الجراحي.
وكلما زادت ضرورة إجراء العمل الجراحي بشكل ملحّ , كلما زادت ضرورة مناقشة إمكانية إجراء خزع رغامي طارئ .
كما يجب التفكير بخطة أساسية وخطة بديلة إذا كان ذلك ممكناً قبل الجراحة , كما ويجب أن يتم توثيق جميع هذه المناقشات بشكل واضح (1).

التحضير الدوائي:
يشعر العديد من المخدرين أن التحضير التخديري بالمهدئات (المركنات) للأطفال ذوي الطريق الهوائي المسدود أو محتمل الانسداد (المُهَدَّد) هو إجراء ممنوع (2) .
ولكن تبقى مشكلة الطفل الخائف مع احتمال وجود صعوبة تدبير الطريق الهوائي في غرفة التخدير.
إن بكاء هذا الطفل سينتج كمية كبيرة من المفرزات , وهذا ما قد يشكل صعوبة في مقاربة الطفل بسهولة لوصل أجهزة المراقبة (المونيتور), وتركيب القثطرة الوريدية , أو المباشرة بالتخدير الإنشاقي.
إن إمكانية المباشرة التخديرية في جو هادئ ولطيف مع مراقبة قلبية وتنفسية كاملة , تشكل أولويَّة وتضيف هامش أمان جيد للعملية التخديرية .
لتيسير هذا الأمر يُقتَرح هنا تحضيراً دوائياً خفيفاً بالمركنات مثل:
ميدازولام فموي mg/kg midazolam 0.3-0.5
وعلى كل حال يجب الأخذ بعين الاعتبار الظروف الفردية لكل حالة على حدى.
إن المضادات الموسكارينية كالأتروبين و الغليكوبيرونيوم تعتبر مفيدة في تجفيف المفرزات , وهي تدعم النظم القلبي أثناء المباشرة.
إن مضادات الإلعاب تبقى الخيار الأول للإستعمال اليوم.
يمكن إعطاء الأتروبين فموياً أو حقناً عضلياً كجرعة فموية ,ويكون التأثير الذروي بعد 90 دقيقة. 30-40 mcg/kg
أما الحقن العضلي فالجرعة: 20 mcg/kg
والتأثير الذروي يحدث بعد 25 دقيقة (3).

اختيار التقنيات التخديرية:
في هذه الفئة العمرية يعتبر الحفاظ على التنفس العفوي هو الاعتبار الأول في تدبير الطريق الهوائي الصعب , حتى يتم تأمين الطريق الهوائي (4),(5).
إن تقنيات التخدير الصاحي تطبق على المرضى المتعاونين بشكل جيد , ولذلك فهي غالباً لا تطبق في الممارسة التخديرية عند الأطفال, ومع ذلك يبقى هناك احتمال لتطبيق التخدير الصاحي عند حديثي الولادة باستخدام المنظار الحنجري الصلب والمنظار الليفي المرن (6) .
لقد وصف كلاً من جونسون وسيمس Johnson and Sims تقنية جميلة تستخدم عند الرضَّع المصابين بمتلازمة غولدنهارGoldenhar syndrome بتطبيق تخدير موضعي وزلق أنبوب رغامي حول المنظار الليفي المرن من خلال قناع حنجري.
وقد وُصفت هذه التقنية حالياً مرة أخرى كتطبيق تخديري عند الوليد المصاب بانسداد الطريق التنفسي العلوي (7).
إن تقنيات التهوية العفوية تحافظ على المُقَوّية العضليّة في الجهاز التنفسي العلوي , وتمنح طبيب التخدير وقتاً إضافياً لتطبيق مُعَدّات تخدير إضافية كالمنظار الليفي المرن الذي يؤمن منظراً واضحاً للبنى التشريحية في منطقة المزمار , وبالتالي إمكانية تنبيب المريض .
إن استعمال المُرخِيات العضلية في حال وجود صعوبة في تأمين الطريق الهوائي قد تَخلِق صعوبة في التهوية وبالتالي حدوث نقص أكسجة عند المريض الذي لا يمكن تنبيبه .
هذا السيناريو قد يقود سريعاً إلى حالة:
" لا أستطيع التهوية , لا أستطيع التنبيب "
وإن توفير الوقت الكافي هو عامل مهم من عوامل نجاح هذه الإجراءات , و في مثل هذه الحالات يُنصح باستخدام تقنيات التهوية العفوية.
إن استعمال تقنيات التهوية العفوية هي المفضلة في الممارسة التخديرية عند الوليد(Cool.
وتتضمن ممارستنا التخديرية الشخصية تطبيق مباشرة تخديرية بالغازات باستخدام السيفوفلوران مع أوكسجين %100 .
يكون الطفل مُراقباً بشكل كامل بالمونيتور , ثم بعد غياب الوعي يتم وضع القثطرة الوريدية , يتلو ذلك تعميق التخدير حتى إمكانية تطبيق منظار الحنجرة .
عند الأطفال الذين يرفضون المباشرة الإنشاقية , والأطفال الذين من غير المناسب تطبيق القناع الوجهي لديهم , يبرز لدينا خياران (9)(10):
استخدام أدوية المباشرة الوريدية بجرعات مخففة تؤمن غياب الوعي ولكن تحافظ على التنفس العفوي , ويمكن أن يُؤَمِّن ذلك البروبوفول 0.5- 1 mg/kg بجرعة مُعايرة وبطيئة.
الكيتامين (المعروف بالكتالار) قد يؤمن ذلك أيضاً بجرعة مُعايرة و بعناية 1 – 2 mg/kg
وبعد إحداث إفقاد للوعي بهذه الإجراءات يتم تعميق التخدير بالسيفوفلوران حتى مستوىً كافٍ لتطبيق منظار الحنجرة .
يفضل بعض المخدرين الممارسين لتخدير الأطفال المباشرة الوريدية الكاملة في مثل هذه الحالات .
ومهما كان الإجراء التخديري , يبقى الحفاظ على التنفس العفوي – في رأينا – معيارياً لسلامة ونجاح تدبير الطريق الهوائي .

في أدواء عديد السكاريد المخاطي Mucopolysaccharidoses يحدث انسداد باكر للطريق الهوائي , وهنا يمكن وضع الطفل في وضعية جانبية تسمح للسان بالخروج جانباً مع إمكانية تطبيق قنية فموية بلعومية (11)(12) , وإذا كان ذلك قاصراً يمكن وضع قنية أنفية بلعومية طرية تتيح فتح الطريق الهوائي (13) .
إن استعمال القنية الأنفية باكراً خلال المباشرة التخديرية يمكِّن من تأمين الطريق الهوائي مما يتيح للمخدر تجنب التقنيات الفموية لفتح الطريق الهوائي حتى زمن متأخر من المباشرة.
إن الهدف كما هو واضح أعلاه هو تعميق النوم لدرجة يمكن معها إدخال منظار الحنجرة الاعتيادي , وإذا لم يمكن ذلك بسبب الصعوبة أو عدم التمكن من رؤية واضحة للحنجرة من المهم تقليل عدد المحاولات لأنه في حال الرض الشديد الناجم عن المحاولات المتكررة يكون من الصعوبة بمكان تطبيق تقنيات بديلة لتنبيب الحنجرة أو حتى مستحيلاً .
بحال لم يكن تنبيب الحنجرة ممكناً باستخدام الأدوات الاعتيادية , كالمُدخِلات أو الشريط اللثوي المرن ,على المخدر التفكير باستخدام التقنيات البديلة .

هناك قواعد ذهبية استباقية في صعوبة التنبيب:
*- اجعل جميع أدوات التنبيب في متناول اليد وقم بفحصها مسبقاً قبل دخول المريض غرفة التخدير .
*- استعن بمساعد جيد والذي قد يكون طبيب تخدير آخر خبير.
*- خطط مسبقاً و توقع صعوبة التنبيب وضع خطة أساسية ,مثلاً :ما العمل إذا لم تسر الأمور كما هو مخطط ؟ , نقوم بإيقاظ الطفل أو نتابع بإجراءات جراحية لفتح الطريق الهوائي ؟.

الأدوات والتقنيات Equipment and techniques
المنظار الحنجري الصلب العادي: Conventional rigid laryngoscopes
من الأهمية بمكان اختيار نصلة المنظار الحنجري الصّلب المناسبة.
إن المنظار الحنجري ذو النصلة المنحنية كنصلة ماكنتوش غالباً ما تكون مخيبة للأمل عند المرضى ذوي الفك السفلي الصغير.
ذلك لأن اللسان ذو الحجم الطبيعي لا يمكن إزاحته بشكل كافٍ ضمن فراغ الفك السفلي لكشف البنى الحنجرية. كما أن الثَلث الخلفي للسان غالباً ما يعيق الرؤية.
وهذه الحالة مشابهة لما يُشاهد عند الرُّضع حيث يكون معظم حجم اللسان متركزاً في التجويف الفموي ليساعد الطفل على الرضاعة.
يكون الفك السفلي متراجعاً نسبياً , والحنجرة أعلى من المعتاد عند الأطفال الأكبر عمراً أو البالغين (14) .
إن النتيجة النهائية لهذه الاختلافات هي رؤية سيئة عند استخدام المنظار الصلب .
ومن ناحية أخرى يكون المنظار ذو النصلة الضيقة المستقيمة عندما يكون اللسان كبيراً أو متورماً قادراً على حل هذه المشكلة (15).
تُدفع النصلة للأمام في الفراغ بين اللسان من جهة والجدار الوحشي للبلعوم أو الحفرة اللوزية من جهة أخرى.
الفيديو (1) يُظهر التنبيب باستخدام نصلة Miller عند الرُّضع مع ضخامة اللسان .
الفيديو (2) يُظهر المنظار الحنجري عند الأطفال ذوي الفك الصغير مع مقاربة وحشية .
إن المحور المستقيم أقصر من المنحني , ويمكن دعم إدخال الأنبوب الرغامي بواسطة دليل أو شريط لثوي مرن. هذه المقاربة تُدعى المقاربة خلف الرَّحَى ,المقاربة الوحشية , والمقاربة أيمن الرَّحَى (19-18)
لذلك ومن المنطقي في أي حالة من ضخامة اللسان عند الرضع أو الأطفال ذوي الفك الصغير يجب أن يكون المنظار الحنجري ذو النصلة المستقيمة خياراً أول.
كأمثلة على المُعدات الجيدة نذكر نصلات ميللر Miller blades أو منظار ENT الصلب
مع ضوء مرفق (شكل 1) , وهذا الضوء المرافق يمكن أن يشكل فرقاً.
إن المنظار الحنجري المزود بشاشة فيديو مع نصلات للأطفال (Karl Storz,Tuttlingen,Germany) هو تقنية حديثة متاحة مع إمكانية استخدامه كأداة تعليمية وأيضاً لصعوبات التنبيب (20).
أن استخدام هذا النظام باستعمال منظار Miller تم وصفه حالياً للاستخدام عند حديثي الولادة المصابين بمتلازمة Desbuquois (21).
هؤلاء الأطفال لديهم صعوبة في كشف المنطقة المزمارية بالمنظار المباشر ,ولكن يكون المنظر درجة 1 باستخدام المنظار المزود بفيديو.
حالياً هناك جهازان متوفران يستعملان هذه التقنية:
منظار Storz , ومنظار Glidescope (Verathon,Bothal,WA,USA)
ولا يوجد حتى الآن رأي موحد حول هذين الجهازين .




شكل (1)
قياسات مختلفة من نصلات مناظير Storz الحنجرية
لقد تم تسجيل استخدام منظار Glidescope عند خمسة أطفال حديثي الولادة كتجربة أولية (22) ,ونحن بانتظار المزيد من التقارير عن استخدامه .
إن منظار McCoy ذو العتلة الرافعة يشكل خياراً آخر (24,23) .وهو متوفر بقياسات للأطفال مع نصلة Seward مستقيمة (قياس 1 و 2 ),ومع نصلة ماكينتوش للبالغين (قياس 3 و 4 ).(شكل2).
يكون الرأس ذا الرافعة على نصلات ماكينتوش ذو قياس أكبر منه على نصلات Seward المستقيمة , وقد لا يكون مناسباً للأطفال الصغار.
عندما تُدخل النصلة وتتوضع النهاية ذات الرافعة في الأخدود المزماري ويتم تحريك الرافعة سيتم رفع المزمار وإخراجه خارج ساحة الرؤية .
الفيديو (3) يُظهر استعمال نصلات Seward على مناظير McCoy الحنجرية عند الأطفال.


شكل (2)
مناظير Seward وَ Macintosh McCoy الحنجرية تظهر النهاية ذات الرافعة وتظهر الزاوية القصوى لانحناءها.

أدوات فتح الطريق الهوائي فوق المزمار Supraglottic airways
القناع الحنجري LMA:
يحتل القناع الحنجري LMA الآن موقعاً متميزاً ضمن أدوات تدبير الطريق الهوائي عند الأطفال (26).
رغم أن بداية استخدامه كانت لأجل تحرير يدي المخدر فقط , إلا أنه أثبت فعالية كبيرة باستخدامات أخرى (28,27).
أولاً يمكن استخدامه كبديل عن الأنبوب الرغامي في العمليات القصيرة . ويمكن استخدامه عند التدبير الإسعافي للطريق الهوائي , ويمكن استخدامه عند فشل التنبيب الرغامي للتزويد بالأوكسجين ومباشرة التخدير. كما يمكن استخدامه بفعالية كموجِّه عند تطبيق المنظار الليفي المرن للتنبيب الرغامي(30,29,26).
إن القناع الحنجري التقليدي cLMA استخدم في مجموعة مؤلفة من 34 طفلاً لديهم اضطرابات قحفية وجهية وداء عديد السكريد المخاطي وكان الطريق الهوائي لديهم أما مُصَنَّفاً بشكل جيد , أو كافٍ عند جميع المرضى.
ولم يفشل القناع الحنجري في تأمين الطريق الهوائي عند أي مريض (26).
تمت مقارنة هذه المعطيات مع مرضى طبيعيين لديهم طريق هوائي واضح في %98 من الحالات (31).بالإضافة لذلك كانت الرؤية التي أمنها المنظار الليفي المرن أما كاملة ,أو جزئية في 54% من الحالات بالنسبة لرؤية المزمار من خلال لمعة القناع الحنجري .
تَمَكَّن توضيح البُنى المزمارية ببعض المناورة بالمنظار الليفي المرن عند جميع المرضى وبالتالي تنبيب المريض إن دعت الحاجة (26). هذه المعطيات بالإضافة إلى العديد من التقارير التي ذكرت استخدام القناع الحنجري التقليدي cLMA عند تخدير الأطفال الأصغر سناً ذكرت أن استخدام القناع الحنجري كان أساسياً للتدبير الآمن لصعوبة تدبير الطريق الهوائي لديهم.

أدوات أخرى لفتح الطريق الهوائي فوق المزمار Other supraglottic airways
هناك تقنيات أخرى فعالة لفتح الطريق الهوائي فوق المزمار تتضمن
القناع الحنجري الساد proseal LMA(PLMA)
و القنية الفموية البلعومية ذات البالون cuffed oropharyngeal airway (COPA)
والقناع الحنجري من نوع i-Gel
إن القناع الحنجري الساد PLMA هو نمط معدل من القناع الحنجري LMA يكون فيه الجزء المُقَنِّع للحنجرة كبير العمق مع بالون سادّ وإسفيني الشكل ليؤمن إحكاماً في سدّ الطريق الهوائي (32). ويحتوي على منزح مريئي خاص للتقليل من تمدد المعدة أثناء التهوية إيجابية الضغط .
يمكن تطبيق هذا القناع باستخدام الأجهزة المحوسبة أو باستخدام المُدخِلات المساعِدة (33). شريط اللثة المطاطي كذلك قد يساعد في الإدخال (34).إن هذا القناع الحنجري قد يكون الخَيار الأنسب (device of choice) لتأمين الطريق الهوائي فوق المزمارعند الأطفال الأكبر عمراً مع معدة ممتلئة (35,36). هذا القناع متوفر بقياسات من 1.5 إلى 5 ,وقد دُرس حالياً على عينة واسعة من الأطفال (37).بيَّنت جامعة Sanders et al أن هناك نسبة نجاح عالية عند استخدام هذا القناع PLMA في كل الأعمار عند الأطفال وبجميع قياساته .إن نسبتي نجاح تطبيقه وإدخال الأنبوب المعدي كانتا %90 في المحاولة الأولى.
إن الآي جل i-Gel هو أداة أخرى لفتح الطريق الهوائي فوق المزمار وحيدة الاستعمال مع بالون مليء بالجل غير قابل للنفخ أُدخل حديثاً إلى الممارسة التخديرية. وقد اكتسب سمعة جيدة لجهة سهولة الإدخال , ولكن حتى الآن إن القياس الأصغر المتوفر هو قياس3 وهو مناسب للبالغين الأصغر عمراً.وهناك بعض التقارير عن استخدامه كتداخل إنقاذي لفتح الطريق الهوائي عند البالغين (38).
القنية الفموية البلعومية ذات البالون COPA متوفرة بعدد من القياسات وتُستعمل لتأمين الطريق الهوائي وكمجرى للتنبيب بالمنظار الليفي المرن (41-39). ومكانها في الممارسة التخديرية غير محدد حتى الآن ولكن قد تكون مفيدة عند فشل القناع الحنجري الكلاسيكي cLMA.


تقنيات التنبيب باستخدام المنظار الليفي المرن عند الأطفال
Fiberoptic intubation techniques in pediatric practice
إن المنظار القصبي الليفي المرن متوفر بنوعين أحدهما مزود بماصّ للمفرزات والآخر بدونه.
المنظار القصبي الصغير القطر جداً لا يحتوي على قناة لمصّ المفرزات وهو ذو قطر يتراوح بين 2,2 و2,5 ملم , ويستخدم غالباً في التنظير الأنفي القصبي في كليات ENT , وهي أداة مهمة جداً في غرفة العمليات ويمكن استخدامه أيضاً (إذا كان طوله يسمح) لتفقد وضع الأنبوب الرغامي ثنائي اللمعة وأنبوب عزل الرئة في تخدير جراحة الصدر.
يملك المنظار الرغامي ذو قناة مصّ المفرزات قطراً خارجياً يتراوح بين 2,8 و 4 ملم أو أكثر.
المناظير القصبية الأصغر المزودة بقناة مصّ مفرزات (قطرها تقريباً 2,8 ملم) لديها جودة رؤية أقل من المنظار ذو القطر 2,5 ملم بدون قناة مصّ مفرزات , وذلك لأن القناة تحتل حيزاً كبيراً من قناة الضوء والقناة البصرية ضمن المنظار .
وهذا يجب يؤخذ بعين الاعتبار عند شراء منظار ليفي صغير القطر .
جميع المناظير الليفية صغيرة القطر يجب أن تستخدم بعناية فائقة لمنع تأذيها , وهي تكلف كثيراً عند صيانتها وإصلاحها .

متطلبات عامة لنجاح التنبيب باستخدام المنظار الليفي المرن :
*- التزويد بأوكسجين كافٍ وتخدير إنشاقي عميق يسمح للمُنظِّر بالوقت الكافي لرؤية البُنى الهوائية .
*- تخدير موضعي للطريق الهوائي .
*- تخطيط جيد وإمكانية استخدام جميع الأدوات الضرورية.
*- مساعدة خبيرة ,الجميع مُطَّلعين على الخطة والخطة البديلة .
*- جميع أدوات الخطة البديلة في متناول اليد وتم التحقق منها وفحصها مسبقاً ( كأدوات بضع الغشاء الحلقي الدرقي , وأدوات التزويد بالتهوية بالضغط الإيجابي).




اختيار المدخل للتنبيب بالمنظار الليفي المرن Choice of route for fiberoptic intubation
المدخل الأنفي:
عادةً ما يُحتفظ بالمدخل الأنفي للمرضى ذوي المشاكل في المفصل الفكي الصدغي ,أو عند وجود تحدد في حركة فتح الفم .
ولكن قد يكون هذا المدخل مطلوباً كمدخل جراحي. إن تحضير الأنف هنا يعد معياراً للنجاح.
يمكن إِحداث تقبض وعائي في الأنف باستعمال العديد من الأدوية:
بسودوإيفيدرين pseudoephedrine , فينيل إيفرين phenylephrine ,أويكس ميتازولين oyxmetazoline. ولكن يمكن إنجازه أيضاً بفعالية باستعمال كمية خفيفة من الأدرينالين 1/10000 يتم تخضيب دكَّة أنفية بها.
قد يكون المنظار الليفي المرن أو الأنبوب الرغامي سببان في إحداث النزف في الأنف مما قد يؤدي إلى فشل التنبيب (42).
يمكن إنجاز الاستمرارية التخديرية هنا بالعديد من الطرق والتقنيات كتأمين طريق هوائي أنفي آخر عبر المنخر الآخر موصول بالدارة التنفسية , أو بوضع قناع حنجري مصمم خصيصاً خاص بالمنظار يستخدم في مثل هذه الحالات (43).
يعد التخدير الموضعي للحنجرة أيضاً من معايير النجاح لهذه التقنية ( التنبيب بالمنظار الليفي المرن) مع المحافظة على التنفس العفوي . ويتم ذلك بحقن ليدوكائينmg/kg 3 مباشرةً في قناة مصّ المفرزات في المنظار الليفي المرن أو عبر قثطرة فوق جافية تُدخل داخل قناة مصّ المفرزات وتُدفع عبر المزمار.
إن اختيار الأنبوب الرغامي ETT هو عامل آخر من عوامل النجاح , إذا كان الأنبوب الذي تم اختياره كبيراً سوف يفشل التنبيب وسيقوم المخدر بسحب المنظار الليفي المرن بكامله والبدء من جديد .
الأنابيب الرغامية قد تتبع النسيج الطرجهالي عند المزمار عند زلقها فوق المنظار.ولمنع ذلك يجب أن يكون الأنبوب الرغامي موضوعاً بشكل مريح فوق المنظار خاصةً عند استخدام أنبوب رغامي قابل للثني.
قد يكون استخدام أنبوب رغامي مزوَّد ببالون و صغير الحجم الخيار الأنسب للاستخدام فوق المنظار الليفي المرن . ورغم أن ذلك قد يكون مثاراً للجدل ,إلا أنه قد يكون الخيار الأسلم من إعادة التنظير لإدخال أنبوب رغامي مناسب بدون بالون (45,44) .
المدخل الفموي:
إن المدخل الفموي يُجنِّب احتمال الرضّ الأنفي ولكن تكون الزاوية باتجاه الحنجرة حادة أكثر, ويمكن تحقيق استمرارية التخدير هنا بوساطة تأمين طريق هوائي أنفي أو قناع وجهي خاص مناسب . ويشكل القناع الحنجري الآن الأداة الأكثر شيوعاً لتحقيق ذلك , كما أنه يؤمن مجرى لإدخال المنظار الليفي المرن.


التنبيب باستخدام المنظار الليفي المرن عبر القناع الحنجري
Fiberoptic intubation through a laryngeal mask airway
لقد وُصف التنبيب الأعمى عبر القناع الحنجري LMA عند الأطفال الذين لديهم صعوبة في تدبير الطريق الهوائي (47,46) , ولكن هذه التقنية لا يُعوَّل عليها كثيراً, وهناك احتمال لحدوث رض ويجب استخدامها فقط عند عدم توفر المنظار الليفي المرن .
عند استخدام المنظار الليفي المرن يُدخل أولاً قناع حنجري عند الطفل الذي يتنفس عفوياً , وحالما يتعمق النوم بشكل كاف يدخل المنظار الليفي المرن حتى تتحقق رؤية واضحة للحبلين الصوتيين , بعدها يتم تطبيق مخدر موضعي بالليدوكائين البخاخ داخل الحنجرة عبر قناة مص المفرزات في المنظار الليفي المرن الذي يتم توجيهه بعدها عبر الرغامى حتى رؤية الجؤجؤ وهنا توجد عدة طرق لإتمام التنبيب الرغامي :


التنبيب باستخدام المنظار الليفي كدليل:
يمكن إدخال الأنبوب الرغامي المحمول على المنظار (تحميل الأنبوب على المنظار الليفي المرن ودفعه باتجاه الرغامى مباشرةً عبر القناع الحنجري) (51-48). وقد تم إيضاح ذلك في فئات عمرية مختلفة وواسعة بما فيها جزء من العمليات الخارجية للأطفال الذين لديهم شذوذات فموية معقدة (52) . والمشكلة التي واجهت من طبقوا هذه الطريقة هي كيف سيتم سحب المنظار والقناع الحنجري بدون سحب الأنبوب ETT .. , وتم اقتراح عدة طرق لإنجاز ذلك , العديد من التقنيات المقترحة تتضمن استعمال أنبوبين رغاميين متصلين معاً أما بالربط المباشر (نهاية لنهاية) (53)(48), أو باستخدام تحويلة (أنثى - أنثى)(50),(شكل 3).
على كل حال فإن إدخال الأنبوب الرغامي عبر القناع الحنجري قد يكون صعب الإنجاز وقد يهدد بالسحب العرضي للأنبوب الرغامي عند إزالة القناع الحنجري .
هناك إمكانية أخرى لاستعمال أنبوب رغامي طويل وصغير القطر مصنوع من البورتكس .
هذه الأنابيب يمكن أن تُجنِّب الحاجة لوصل أنبوبين مختلفي القياس عند إزالة القناع الحنجري بعد إنجاز التنبيب (اتصال شخصي مع د.جوزيف هولسكي Dr.Josef Holski ).

(شكل 3)
إدخال الأنبوب الرغامي على المنظار الليفي المرن عبر القناع الحنجري


استخدام سلك دليل وقثطرة الطريق الهوائي:
يمكن إدخال سلك دليل ذو نهاية بشكل حرف J من خلال قناة مص المفرزات إلى الرغامى ثم سحب المنظار الليفي المرن بعناية (55,54).
بحال كان المنظار الليفي المرن كبيراً جداً بالنسبة لرغامى الطفل , يوضع المنظار الليفي فوق الحبال الصوتية , ثم يُدخل السلك الدليل بين الحبلين الصوتيين تحت الرؤية المباشرة (شكل4), ثم يُزال المنظار الليفي المرن .


(شكل 4)
تقنية السلك الدليل. يمكن ملاحظة السلك الدليل الطويل جداً بشكل حرف J داخل قناة مص المفرزات في المنظار الليفي المرن.
يمكن إدخال قثطرة طريق هوائي تدعى Cook airway exchange catheter فوق السلك الدليل عبر القناع الحنجري (Cook UK Ltd ,Letchworth , England), وحالما تصبح في مكانها يُزال السلك الدليل ويُعدل مكان القثطرة حسب مقياس الـ CO2 (الكابنوغراف) (55). وفقط عندما يتم التأكد من مكان القثطرة يُزال القناع الحنجري LMA. يمكن بعدها إدخال أنبوب رغامي فوق القثطرة (شكل 5 )

(شكل 5)
أدوات التنبيب من خلال القناع الحنجري باستخدام السلك الدليل قثطرة Cook .
الفائدة من هذه التقنية تكمن بإمكانية استخدامها عند الأطفال ذوي الأعمار المتفاوتة وبعد إدخال القثطرة يكون اختيار الأنبوب الرغامي أقل تفاوتاً كما يمكن تغييره بسهولة .









شكل (6)
منظار Hopkin بقطر 2mm محمل بأنبوب رغامي صغير القطر بدون وصلة
استعمال قثطرة الطريق الهوائي دون سلك دليل:
بعد وضع المنظار الليفي المرن الصغير القطر جداً بمحلول ملحي (سالين) , تُزلَّق قثطرة Cook فوقه (57).
يُمرَّر المنظار القصبي المحمل بالقثطرة عبر القناع الحنجري ثم خلال الحنجرة , ثم تُدفع القثطرة تحت الرؤية المباشرة إلى الرغامى . يُزال بعدها القناع الحنجري ويُدخل أنبوب رغامي فوق القثطرة إلى الرغامى .وقد يكون ذلك أكثر تفضيلاً لأن الأنبوب المُدخل سيمر بسهولة أكبر إلى الرغامى.

تقنيات أخرى:
إن المنظار الصلب لـ Bullard هو منظار ليفي للحنجرة مع زاوية 90 درجة يؤمن رؤية جيدة للحنجرة . وهذا المنظار ذو القياس المناسب للأطفال شائع الاستخدام بين بعض مخدري الأطفال لتنبيب الرضع الذين لديهم صغر في حجم الفك السفلي.
وغالبا ما تستدعي الحاجة استعمال مِروَد (دليل) للتنبيب أو شريطة لثويّة لإتمام التنبيب .
يمكن استعمال المنظار الصلب كسكة لإدخال الأنبوب الرغامي في حالات التنبيب الصعب .
إن منظار Hopkin يستطيع حمل أنبوب رغامي صغير القياس (بدون وصلة)(شكل 6), وهذه تقنية جيدة نسبياً عندما يكون تشريح الطريق الهوائي العلوي صعباً كما هو الحال في كيسات لسان المزمار أو الشذوذات التشريحية في قاعدة اللسان .
الفيديو (5) يُظهر تنبيب طريق هوائي صعب باستخدام تقنية Hopkin.
ويمكن استعمال منظار Bonfils كذلك (Karl Storz GmbH,Tuttlingen ,Germany ), وهو منظار صلب ذو نهاية منحنية 40 درجة.
إن الأنبوب الرغامي بقياس 3,5 ملم يمكن زلقه فوق هذا المنظار .
وحالياً قامت جمعية Bein et al بتقتتم هذا المنظار عند الأطفال ووجدت أنه صعب الاستعمال وكتبت تقريراً بهذا الخصوص يتضمن نسبة فشل عالية وتطاول في زمن التنبيب (59). وقد قاموا باستعمال هذا المنظار لوحده دون استعمال منظار الحنجرة الاعتيادي . وقد يكون ذلك لأن استخدام منظار الحنجرة الاعتيادي سوف يدعم هذه التقنية .





صعوبة التنبيب غير المتوقعة
The unanticipated difficult intubation scenario
إن الصعوبات المرافقة للتنبيب الرغامي قد تسبب رضّاً ملحوظاً للنسج الرخوة وهي تشكل السبب الرئيسي لنقص الأكسجة التخديري المسبب للوفاة أو أذية الدماغ بسبب عدم كفاية التهوية (61,60).
إن مقارنة بين الدعاوى القضائية المغلقة المقامة بشكوى إهمال مهني بين مخدري الأطفال والكبار أظهرت أنه - برأي المؤلفين - دعاوى الأطفال كانت بسبب عدم كفاية التهوية , وأن 89% منها كان يمكن تجنبها (62).
إن صعوبات التنبيب غير المتوقعة نادراً ما تشاهد بعد مباشرة التخدير عند الأطفال , وإذا كان الطفل يتنفس عفوياً وكان لديه طريق هوائي واضح فإنه من المعقول الابقاء على التنفس العفوي للطفل واتباع التعليمات الخاصة بتوقع صعوبات التنبيب .إذا حدث ارخاء تام عند الطفل ,ومرة أخرى واجهنا صعوبة في التنبيب ولكن كان تأمين التهوية سهلاً ,عندها يمكن استعمال التقنيات الخاصة بصعوبات التنبيب المتوقعة .
إن الحالة التي نخشاها جميعاً هي صعوبة التهوية ,و صعوبة التنبيب التالية لإرخاء الطفل في الحالات الروتينية أوالإسعافية .
إذا حدث ذلك بعد سلسلة المباشرة التخديرية السريعة , يجب إجراء محاولات لإيقاظ الطفل بينما نستمر بتأمين الأوكسجين .
إذا كنا قد أعطينا مرخياً طويل الأمد فإن الاعتبارات عندها تكون أيضاً تأمين أكسجة جيدة وتهوية بافضل الوسائل المتاحة.


فشل التنبيب , تفاقم نقص الأكسجة وصعوبة التهوية عند مريض مَرخي ومُخَدَّر : تقنيات اللإنقاذ في حالة (لا أستطيع التنبيب, لا أستطيع التهوية ).
فشل التنبيب وصعوبة التهوية ( ما عدا تشنج الحنجرة )


فشل الأكسجة بالقناع الوجهي (مثلاً: Spo2 < 90% , مع Fio2 100% )
اطلب المساعدة




حالة (لا أستطيع التنبيب , لا أستطيع التهوية) مع تفاقم نقص الأكسجة


أو









شكل (7) مخطط المرشد العلاجي لجمعية الطريق الهوائي الصعب 2004


تقنيات تأمين التهوية
Techniques for maintaining ventilation
التهوية بالقناع الوجهي بواسطة شخصين:
هذه الطريقة قد تؤمن تهوية فعالة ولكن مؤقتة حتى يتم تأمين الطريق الهوائي أو إيقاظ الطفل(4) . الشخص الأول يمسك بالقناع الوجهي باليدين معاً والآخر يقوم بضغط كيس خزن الغازات الخاص بالدارة .وقد نحتاج شخص آخر لرفع الفك السفلي.

التهوية بالقناع الحنجري:
القناع الحنجري أداة ممتازة لمثل هذه الحالات .
يمكن استعمالها كبديل عن التنبيب الرغامي في حالات التنبيب الصعب , ولكنها مفيدة جداً في حالات الطريق الهوائي الصعب / التنبيب الصعب (26,29,30,63).


بروتوكولات ومرشدات علاجية: Guidelines and protocols
رغم أن هذه الحالة قد تكون غير شائعة نسبياً , فأن هناك حاجة لإيجاد مرشدات علاجية واضحة وبسيطة يمكن اتباعها بيسر في الحالات الإسعافية.
المرشدات الخاصة بصعوبات التنبيب موجودة في العديد من البلدان لتدبير صعوبات التنبيب عند البالغين , ولكن حتى الآن هناك مرشد علاجي واحد للأطفال (2).
وتبقى -على كل حال- هناك حاجة في طب الأطفال لإيجاد مرشد علاجي سهل على نمط المرشد العلاجي الخاص بجمعية الطريق الهوائي الصعب (Difficalt Airway Society) للبالغين عام2004.
هذا المرشد يحدد الخطوط العريضة سلسلة من المخططات الرئيسية مع خطط بديلة لأن المؤلفين يعتقدون أنه لا توجد خطة واحدة يمكن أن تكون ناجحة دائماً .
لقد وضع المؤلفون مجموعة من الاعتبارات الرئيسية لتدبير الطريق الهوائي الصعب يمكن تطبيقها على الأطفال (انظر الشكل 7).



الاعتبارات العامة للتدبير :
• إن تأمين الأكسجة والتهوية المستمرين أمران أساسيان.
• المحاولات بالمنظار الصلب يجب أن تتم في ظروف مثالية .
• المحاولات المتعددة والطويلة بالمنظار الحنجري متعلقة بنسبة مراضة عالية , ولذلك قلل محاولات التنبيب بالمنظار الحنجري الصلب إلى أربع محاولات فقط.
• هناك نسبة فشل في تقنيات التنبيب الأعمى مع إمكانية الرض .
• أيقظ المريض وأجِّل العمل الجراحي إذا كان ذلك ممكناً .
• عند فشل التنبيب وتفاقم نقص الأكسجة وصعوبة التهوية في المريض المرخي توخَّ التهوية مستعملاً تقنية التهوية بكلتا اليدين كبداية و/أو استعمل القناع الحنجري. إذا فشلت جميع هذه التقنيات على المخدر الانتقال إلى الطرق الراضة كاستعمال كانيولا داخل الغشاء الحلقي الدرقي.
• تحتاج التهوية عبر الكانيولا في الغشاء الحلقي الدرقي إلى مصدر تهوية عالي الضغط منخفض الحجم .
• إن التدريب على هذه المناورات يعد أساسياً حتى إمكانية تطبيق مرشد علاجي سهل عند الأطفال .

يجب الأخذ بعين الاعتبار اتباع الاعتبارات العامة للتقنيات المطبقة عند الكبار .ومن الضروري اكتساب الخبرة على التعامل مع صعوبات تدبير الطريق الهوائي غير المتوقعة ومواجهة صعوبة التنبيب وإجراءات الأكسجة الإسعافية .يجب أن يتم التدريب على هذه المداخلات الإسعافية في جميع أقسام التخدير والإنعاش ويمكن لذلك أن يحاكي الحقيقة في الدمى .

الخلاصة:
إن التدبير في الحالتين من صعوبات التنبيب المتوقعة وغير المتوقعة عند الأطفال تتطلب تدبيراً وتدريباً وهذا التدريب يجب أن يُولَى الأولويّة لدى كل مخدري الأطفال .


Accepted 5 March 2009



THE MANAGEMENT OF DIFFICULT INTUBATION IN CHILDREN 87
_ 2009 The Authors



Journal compilation _ 2009 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 19 (Suppl. 1), 77–87

الدكتور حسن بركات
Admin

عدد المساهمات : 12
تاريخ التسجيل : 11/02/2011
الموقع : حمص - الزهراء - شارع فاطمة الزهراء

http://homs-medicine.syriaforums.net

الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي الرجوع الى أعلى الصفحة


 
صلاحيات هذا المنتدى:
لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى