أطباء حمص
أهلا وسهلا بكم
بحـث
 
 

نتائج البحث
 


Rechercher بحث متقدم

التبادل الاعلاني

اضطرابات التخثر والتدبير التخديري

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي اذهب الى الأسفل

اضطرابات التخثر والتدبير التخديري

مُساهمة من طرف الدكتور حسن بركات في 6/3/2011, 3:10 pm

فيزيولوجيا التخثر :
ـ يعتمد توقف النزف من الوعاء الدموي المتمزق على العوامل التالية :
1ـ التقبض الوعائي عند موضع الأذية
2ـ تشكل السدادة الصفيحية
3ـ تفعل شلال التخثر
ـ آلية التخثر الدموي : 1ـ أذية بطانة الوعاء الدموي تحرض على التصاق الصفيحات و تحرر
الأدينوزين ثنائي الفوسفات ADP و الذي بدوره يسبب التصاق
المزيد من الصفيحات
2ـ يتحرر الثرمبوكسان A 2 و الذي يسبب تقبض وعائي موضعي
3ـ تحريض شلال التخثر بتفعيل عوامل التخثر الدورانية .
4ـ الفيبرين و الترومبين يقويان التحام مكونات السدادة الصفيحية
ـ عوامل التخثر :
ـ عامل التخثر 1 وهو الفيبرينوجين
ـ عامل التخثر 2 وهو البروترومبين
ـ عامل التخثر 3 وهو الترومبوبلاستين
ـ عامل التخثر 4 وهو الكالسيوم
ـ عامل التخثر 5 وهو العامل المتغير
ـ عامل التخثر 6 و عامل التخثر 7
ـ عامل التخثر 8 و هو العامل المضاد للناعور و الذي يعمل كجزء من معقد عامل
ثامن ـ عامل فون وليبراند
ـ عامل التخثر 9 وهو عامل كريسماس
ـ عامل التخثر 10 وهو عامل ستيوارت بروير
ـ عامل التخثر 11 و 12 و 13
ـ عامل التخثر الخامس و الثامن و الحادي عشر لها نصف عمر ضمن أكياس الدم المخزن تقدر
بـ 7 أيام .
ـ عامل التخثر السابع له نصف عمر ضمن الدم يقدر بـ 4 – 6 ساعات
ـ عامل التخثر الثامن له نصف عمر ضمن الدم تقدر بـ 8 – 12 ساعة .
ـ عامل فون وليبراند ( وهو جزء من العامل الثامن ) يعمل على حث الصفيحات على الالتصاق بالسطوح تحت البطانية الوعائية
ـ العوامل التي تعتمد على فيتامين K بتركيبها : العامل الثاني ـ السابع ـ التاسع ـ العاشر
ـ التقييم السابق للعمل الجراحي :
ـ الحبر على سطح الجسم يشير إلى : 1ـ نقص الصفيحات
2ـ خلل عملها
3ـ خلل أصاب جدار الشعيرات و الأوعية الدموية .
ـ الفحوص المخبرية :
ـ زمن النزف :
ـ الطبيعي 3 – 10 دقيقة
ـ نستدل به على تعداد الصفيحات و سلامة الجدر الوعائية
ـ الصفيحات :
ـ التعداد الطبيعي 150000 – 400000 صفيحة / ملم3
ـ ينصح قبل أجراء أي عمل جراحي انتخابي أن لا يقل تعداد الصفيحات عن 50000
صفيحة / ملم 3 . و تزداد خطورة حصول نزف عفوي ضمن الدماغ عندما يقل تعداد
الصفيحات عن 30000 صفيحة / ملم3 .
ـ زمن البروترومبين PT :
ـ الطبيعي 12 – 14 ثانية
ـ تطاوله يعكس عوز العامل الأول الفيبرينوجين ( دون 100 ملغ / 100 مل ) و الثاني
البروثرومبين و الخامس و السابع و العاشر .
ـ أهم أسباب تطاوله : 1ـ استخدام الهيبارين بجرعات مرتفعة
2ـ استخدام مضادات التخثر الكومارينية
3ـ حالات ارتفاع نواتج تدرك الفيبرين
ـ زمن البروترومبين تطاوله لا يدل على فعالية العامل الثامن أو عدم فعاليته .
ـ زمن الثرومبوبلاستين الجزئي P.T.T :
ـ الطبيعي 25 – 35 ثانية .
ـ نستدل به على عوامل التخثر الأول ـ الثاني ـ الخامس ـ الثامن ـ التاسع ـ العاشر ـ
الحادي عشرـ و الثاني عشر . ( يعكس عوز جميع عوامل التخثر ما عدا العامل السابع و
الثالث عشر ) .
ـ في الحالات النموذجية نضبط جرعة الهيبارين بحيث يغدو الـ P.T.T ضعف القيمة
الطبيعية و التي تعادل 25 – 35 ثانية .
ـ زمن الترومبين :
ـ الطبيعي 12 – 20 ثانية
ـ نستدل به على العوامل الأول و الثاني ( يعكس الأضطرابات الطارئة على تحول
الفيبرينوجين إلى فيبرين ) .
ـ الـ DIC يتظاهر بتطاول زمن الثرومبين
ـ الفيبرينوجين :
ـ الطبيعي 200 – 400 ملغ / 100 مل
اضطرابات التخثر الوراثية
ـ الناعور A ( نقص العامل الثامن )
ـ السبب الأشيع للوفاة عندهم هو النزف ضمن الجملة العصبية المركزية .
ـ الفحص المناسب عندهم هو الـ P.T.T ( زمن الثرومبوبلاستين الجزئي ) حيث أنه يتطاول عندما يقل تركيز العامل الثامن عن 50 % من قيمته الطبيعية .
ـ الـ P.T يكون طبيعي عند مريض الناعور A
ـ يوجد علاقة مباشرة بين شدة النزف و تركيز العامل الثامن البلازمي .
ـ التحضير السابق للعمل الجراحي :
ـ نسبة العامل الثامن هي 100 % في البلازما أي أن كل 1 مل من البلازما تحوي وحدة عامل ثامن . و بالتالي مريض وزنه 50 كغ لديه فعالية عامل ثامن دون 1 % و نحتاج إلى رفعها لـ 100 % فهو سيحتاج إلى :
40 ( مل / كغ نسبة الدم ) × 50 ( وزن الجسم ) × 1 ( وحدة / مل ) = 2000 وحدة .
ـ يجب تكرار الجرعة السابقة كل 12 ساعة لأن نصف عمر العامل الثامن 10 – 12 ساعة
ـ يجب رفع تركيز العامل الثامن إلى 100 % قبل العمل الجراحي الأنتخابي ( بما في ذلك قلع الأسنان ) و نحافظ على التركيز بحدود 50 % خلال 10 – 14 ساعة التالية له .
ـ تركيز العامل الثامن 30 % كافي لتحقيق الاستتباب الدموي بعد الجراحة الكبرى .
ـ يعطى العامل الثامن على شكل مرسبات قرية أو على شكل مركزات مجففة معالجة بالحرارة .
ـ مركب DDAVP ( Desmoprassin ) وهو مماكب صنعي للهرمون المضاد للإدرار يستخدم من أجل علاج النزف الرضي عند مرضى الناعور الخفيف أو متوسط الشدة و للتحضير للعمليات الجراحية الصغرى و آليته هي أنه يساهم بتحرير العامل الثامن من مواضع خزنه .
ـ التدبير التخديري :
1ـ استخدام أدوية التحضير الفموية
2ـ الابتعاد عن التخدير الناحي ما أمكن ( بسبب الخوف من النزف ) و لكن طبق حصار
الضفيرة العضدية عبر الطريق الأبطي بنجاح عند هؤلاء المرضى .
3ـ الانتباه لاحتمال الإصابة بأمراض كبدية مرافقة ( تالية لنقل الدم ) .
ـ عوز العامل التاسع ( الناعور B Hemophilia B ) :
ـ يتطاول الـ P.T.T عند هؤلاء المرضى .
ـ يعالج بنقل المركزات الحاوية على العامل التاسع للحفاظ على التركيز البلازمي أعلى من
35 % خلال فترة ما حول العمل الجراحي .
ـ تكرر جرعة العامل التاسع كل 24 ساعة ( نصف عمره الأطراحي 24 ساعة )
ـ لا تعتبر البلازما المجمدة الطازجة FFb الاختيار الأول كمصدر للعامل التاسع عند هؤلاء المرضى
ـ داء فون وليبراند :
ـ مرض وراثي ينتقل على شكل صفة جسمية قاهرة تصيب كلا الجنسين .
ـ عامل فون وليبراند ( وهو جزء من العامل الثامن ) يعتبر ضروري لالتصاق الصفيحات على السطح البطاني الوعائي المتأذي
ـ المريض المصاب يشكو من كدمات و نزوف مخاطية خفيفة تتواتر بكثرة خلال حياته , و لا يكشف إلا خلال الجراحة أو التعرض للرض حيث ينحصر النزف هنا ضمن موضع الأذية , و من غير الشائع ترافقه مع نزوف مفصلية أو نزوف نسيجية عميقة .
ـ التشخيص يعتمد على القصة السريرية و تطاول زمن النزف رغم أن تعداد الصفيحات طبيعي .
ـ يعالج بنقل المرسبات القرية أو مركبات DDAVP التي تحرض تحرر عامل فون وليبراند .
ـ عند الحوامل يرتفع تركيز عامل فون وليبراند و بالتالي يمكن أن تتم الولادة المهبلية دون مشاكل .
ـ غياب فيبرينوجين الدم : Afibrinogenemia
ـ يتظاهر غياب الفيبرينوجين الخلقي باستمرار النزف بعد قطع الحبل السري .
ـ الرض الخفيف يمكن أن يحدث نزف شديد و لكن لا توجد نزوف مفصلية .
ـ التشخيص : 1ـ بعيار تركيز الفيبرينوجين الدموي
2ـ يتطاول زمن النزف و زمن الترومبين و الـ P.T و الـ P.T.T
ـ العلاج : بالفيبرينوجين أو الرسابات القرية لرفع تركيزها البلازمي إلى 50 ملغ / 100 مل على الأقل ( الطبيعي من 200 – 400 ملغ / 100 مل ) .
ـ عوز العامل الخامس :
ـ مرض وراثي يصيب كلا الجنسين .
ـ يحدث نزف شديد تالي للرض .
ـ يشخص بتطاول زمن النزف و الـ P.T و الـ P.T.T
ـ يعالج بنقل البلازما المجمدة الطازجة .
ـ عوز العامل الثاني عشر :
ـ يترافق مع اختلاطات انصمامية خثارية
ـ يشخص بتطاول الـ P.T.T
ـ عوز العامل الثالث عشر :
ـ يسبب عجز الجسم عن تشكيل الفيبرين غير المنحل
ـ يتظاهر بعد الولادة باستمرار النزف بعد قطع الحبل السري و بحدوث نزف متطاول تالي للرض .
ـ جميع اختبارات التخثر قد تكون طبيعية .
ـ العلاج : يكون بنقل البلازما المجمدة الطازجة أو الرسابة القرية .
ـ حالات فرط الخثار :
ـ عوز البروتين C : بروتين C هو مضاد تخثر يصنع في الكبد اعتمادا على الفيتامين K
ـ آلية عمله : 1ـ يثبط عوامل التخثر المفعلة الخامس و السابع .
2ـ يحرض الانحلال الفيبريني
ـ أهم أسباب عوزه : 1ـ أمراض الكبد 2ـ التخثر داخل الأوعية المنتشر
3ـ بعد العمل الجراحي 4ـ بعد الولادة
5ـ التحال الدموي
ـ التظاهرات : تعرض متكرر للأمراض الانصمامية الخثارية كأحتشاء العضلة القلبية و
الأحتشاء الدماغي و الصمة الرئوية و خاصة عند الشباب
ـ الفحوص المخبرية : طبيعية
ـ العلاج : مضادات التخثر الفموية .
ـ عوز الأنتي ترومبين 3 :
ـ آليته : يثبط الأنتي ترومبين 3 عوامل التخثر الثاني و الخامس
ـ أسباب العوز : 1ـ العلاج بالهيبارين
2ـ الـ DIC
3ـ الأدواء الكبدية الشديدة
4ـ موانع الحمل الحاوية على الأستروجين
ـ التشخيص : بعيار الأنتي ترومبين 3
ـ العلاج : ـ المزمن : مضادات التخثر الفموية
ـ الحاد : تسريب الأنتي ترومبين 3 و الذي يحضر من البلازما المجمدة الطازجة
اضطرابات التخثر المكتسبة
ـ عوز فيتامين K : ضروري لتركيب عوامل التخثر الثاني و السابع و التاسع و العاشر .
ـ أهم أسبابه : 1ـ سوء التغذية
2ـ سوء الامتصاص المعوي
3ـ العلاج المديد بالصادات التي تقتل الفلورا المعوية
4ـ اليرقان الأنسدادي بسبب عدم وصول الأملاح الصفراوية ( الضرورية
لامتصاصه ) إلى الأمعاء .
ـ التشخيص : تطاول P.T مع بقاء الـ P.T.T طبيعي .
ـ العلاج : ـ الحالات الحادة : تسريب البلازما المجمدة الطازجة ( 3 وحدات ) في حالات
النزف الفعال .
ـ الحالات المزمنة : أعطاء فيتامين K و الذي يحتاج لـ 6 – 24 ساعة ليبدأ تأثيره
بالظهور .
ـ النزف المحرض دوائيا :
1ـ فرط جرعة الهيبارين : تتظاهر بنزف تحت جلدي و أورام دموية عميقة .
ـ تتطاول مدة تأثير الهيبارين : 1ـ عند مرضى الأدواء الكبدية و الكلوية لأنه يستقلب في
الكبد و يطرح عن طريق الكلية .
2ـ عند انخفاض درجة حرارة الجسم .
ـ التشخيص : تطاول P.T و الـ P.T.T مع بقاء زمن النزف ضمن الحدود الطبيعية .
ـ العلاج : بإعطاء البروتامين وريدي 1 – 1.5 ملغ لكل 1 ملغ هيبارين ( 100 وحدة
هيبارين ) .
2ـ فرط جرعة المميعات الفموية : تتظاهر بالكدمات و النزف المخاطي و النزف تحت المصلي
ضمن الجهاز الهضمي .
ـ آلية عملها : هي بمنع تحول الفيتامين K إلى الشكل الفعال .
ـ التشخيص : تطاول الـ P.T بشكل ملحوظ
ـ العلاج : نقل البلازما المجمدة الطازجة لعلاج الزمن الحاد الناجم عنها .
ـ نقل الدم الكتلي :
ـ لا يترافق نقل الدم الكتلي مع تمديد لعوامل التخثر باستثناء العامل الخامس و الثامن لأن كل العوامل الأخرى تحافظ على فعاليتها ضمن الدم المحفوظ .
ـ يعتبر السبب الأشيع للاعتلال الخثاري التالي لنقل الدم هو نقص الصفيحات الفعالة وظيفيا لأنها تفقد وظيفتها بعد 1 – 2 يوم من حفظ الدم .
ـ كل وحدة صفيحات تحوي 50 – 70 مل بلازما و ترفع تعداد الصفيحات 5000 – 10000 صفيحة / ملم3 .
ـ الخطوة الأهم لمنع اعتلال التخثر التالي لنقل الدم الكتلي هو بإعاضة حجم السوائل داخل الأوعية بشكل سريع و حازم .
ـ النقل الأسعافي :
ـ في الحالات الأسعافية يستطب نقل دم زمرة O سلبي للمريض مع ملاحظة أن عودة نقل الدم للمريض زمرة A أو B يمكن أن يسبب انحلال دموي إذا كان المريض قد تلقى العديد من وحدات الدم زمرة O سلبي .
ـ النزف التالي للمجازة القلبية الرئوية :
ـ ينجم غالبا عن اضطراب عمل الصفيحات المكتسب نتيجة تماسها مع المؤكسج و هو يدوم عادة أقل من ساعة . و في حال تطاوله يستطب تسريب مركزات الصفيحات .
ـ التخثر المنتشر داخل الأوعية :
ـ يتظاهر الـ Disseminated Intravascular Coagulationlic بتفعيل جهاز التخثر غير المضبوط مع ما يرافقه من استهلاك الصفيحات و عوامل التخثر المختلفة .
ـ في الحالة الطبيعية يجابه التخثر المنتشر داخل الأوعية غير المضبوط بـ :
1ـ التأثيرات التمددية الناجمة عن الجريان الدموي
2ـ تأثيرات مثبطات التخثر داخلية المنشأ
3ـ إزالة عوامل التخثر بواسطة الكبد
ـ لكن في حالة الصدمة أو الأذية النسيجية المنتشرة قد تفشل تلك الآليات و يستمر التخثر المنتشر داخل الأوعية .
ـ أهم أسباب الـ DIC : 1ـ أذية الهرس 2ـ الإرتكاس الحال التالي لنقل الدم
3ـ الصدمة النزفية 4ـ الخمج بسلبيات الغرام
5ـ الحرق 6ـ الجراحة الواسعة
7ـ احتباس المشيمة 8ـ فرط الحرارة الخبيث
9ـ المجازة القلبية الوعائية 10ـ عضات الأفاعي
11ـ أذية داخل القحف 12ـ نواتج الورم
ـ أهم التظاهرات السريرية للـ DIC : هو النزف المستمر من الجرح و من مواضع القثاطر الوريدية بالإضافة لتطور خثار شرياني و وريدي ناجمين عن فرط تشكيل الثرومبين .
ـ مخبريا : 1ـ تطاول زمن النزف 2ـ تطاول الـ P.T
3ـ تطاول P.T.T 4ـ انخفاض تركيز الفيبرينوجين البلازمي
5ـ ارتفاع نواتج تدرك الفيبرين FDP و الذي يعكس فرط تفعل البلاسمين و تطور
الانحلال الفيبريني الثانوي .
ـ العلاج : 1ـ إزالة السبب الرئيسي
2ـ نقل مركزات الصفيحات و البلازما المجمدة الطازجة بناء على نتائج قياس زمن
النزف و الـ P.T و الـ P.T.T و تعداد الصفيحات .
3ـ الهيبارين ( مثار جدل )
4ـ يجب عدم إعطاء حمض الأمينوكابروئيك أو الفيبرينوجين في حال استمرار الـ DIC
لأنه سيثبط الانحلال الفيبريني الثانوي و الذي يشكل آلية حماية داخلية عند المصابين
بالـ DIC المستمر .
ـ خلل وظيفة الصفيحات المحرض دوائيا :
ـ آلية عمل الأسبرين : يثبط أنزيم سيكلوأوكسيجيناز المسؤول عن تحرر الـ ADP من الصفيحات و الضروري لتكدسها .
ـ يتطاول زمن النزف حوالي 2 – 3 دقائق بعد 3 ساعات من أعطاء 300 ملغ أسبرين .
ـ إن كلاً من الفينيل بوتازون ـ الأندوميتاسين ـ الكحول ـ الديكستران ـ بعض الصادات
( كاربنسللين , الجرعات الكبيرة من البنسيللين , العديد من السيفالوسبورينات ) يملكون تأثير مشابه للأسبرين ( تثبيط تحرر الـ ADP من الصفيحات ) .
ـ النزف الحاد المحرض بالأسبرين يعالج بنقل الصفيحات ( لأن خلل عمل الصفيحات يستمر طوال عمر الصفيحة و الذي يستمر لعدة أيام )
ـ الحد الأعلى من النزف المسموح به من أجل أجراء العمل الجراحي هو 10 دقائق .
ـ زمن النزف يعود للطبيعي بعد 72 ساعة من التوقف عن تناول الأسبرين ( في الزجاج عملية تكدس الصفيحات لا تعود لطبيعتها إلا بعد 7 – 10 أيام من الانقطاع عنه ) .
ـ فرفرية نقص الصفيحات الغامض المنشأ ITP :
ـ تتظاهر بنقص صفيحات مستمر ينجم عن غلوبولين مناعي يرتبط بغشاء الصفيحة مسببا تحطمها الباكر .
ـ مخبريا : تطاول زمن النزف و نقص عدد الصفيحات .
ـ يعتبر النزف داخل القحف أشيع سبب للوفاة عندهم .
ـ أهم الأسباب الدوائية لفرفرية نقص الصفيحات هو الهيبارين
ـ يمكن أن يحدث نقص الصفيحات خلال 2 – 10 أيام من نقل الدم الكامل ز
ـ العلاج : 1 ـ السيتروئيدات
2ـ يمكن استخدام الدونازول Donazol و الفينكريستين Vincristin كبديل عن
السيتروئيدات
3ـ في حال عدم الاستجابة يلجأ لاستئصال الطحال .
ـ فرفرية نقص الصفيحات الخثاري TTP :
ـ تتظاهر بـ : 1ـ نقص صفيحات
2ـ فقر دم انحلالي شديد
3ـ اضطرابات عصبية قد تصل لحد النوب الأختلاجية و السبات
4ـ وهن
5ـ يرقان
6ـ خلل كلوي طفيف
ـ العلاج : 1ـ مضادات الصفيحات كالأسبرين
2ـ فصادة المصورة.
 
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
 
المعالجة بنقل الدم
ـ العلاج بمكونات الدم :
ـ يبلغ حجم وحدة الدم 450 مل +/ ـ 45 مل و يمكن حفظها باستخدام محلول السيترات فوسفات ديكستروز أدنين لمدة تصل لـ 49 يوم .
ـ الكريات الحمر المركزة : 350 مل , هيماتوكريت حوالي 55 %
ـ مركزات الصفيحات : 50 مل تحوي 5 × 10 ( أس 10 ) صفيحة .
ـ البلازما المجمدة الطازجة : 225 مل تحوي كل طلائع عوامل التخثر بمقدار 1 وحدة / مل و فيبرينوجين بمقدار 3 – 4 ملغ / 100 مل
ـ المرسبات القرية : 10 مل تحوي 80 – 145 وحدة من العامل الثامن و 25 ملغ فيبرينوجين
ـ الكريات الحمر المتراصة:
ـ الاستطباب الأساسي لنقلها هو لزيادة السعة الحاملة للأكسجين .
ـ وحدة الكريات الحمر المتراصة ترفع الخضاب عند البالغ بمقدار 1 غ / 100 مل
ـ يمكن الحصول على سعة حاملة للخضاب كافية بإبقاء الخضاب أعلى من 7 غ / 100 مل بشرط الحفاظ على الحجم داخل الوعائي ضمن الحدود الطبيعية .
ـ لا ينصح باستخدام المحاليل البلورانية الحاوية على الكالسيوم لتمديد محلول الكريات الحمر بسبب احتمال تشكل خثرات تالية لتفاعله مع السيترات .
ـ يجب عدم استخدام المحاليل ناقصة التوتر كالديكستروز 5 % لتمديد الكريات الحمر المتراصة لاحتمال حدوث تلازن Clumping خلوي أو انحلال دموي .
ـ الكريات الحمر المجمدة :
ـ مكلفة و لا تنقص نسبة العدوى بالتهاب الكبد , و الاستطباب الرئيسي لها هو توفير الدم لذوي الزمر النادرة .
ـ الصفيحات :
ـ استطبابات النقل : 1ـ ضبط أو منع النزف المترافق مع نقصها أو خلل وظيفتها المثبت
2ـ تطاول زمن النزف بمقدار الضعف عن الطبيعي
3ـ نقص الصفيحات الحاد المترافق مع نزف الأوعية الدموية الصغيرة
4ـ نقل الصفيحات الوقائي لمنع تطور نزف عفوي عند المريض الذي يقل
مقدار صفيحاته عن 10000 – 20000 صفيحة / ملم3
5ـ لا فائدة من نقل الصفيحات الوقائي عند مرضى المجازة القلبية الرئوية .
ـ وحدة الصفيحات ترفع تعداد الصفيحات حوالي 5000 – 10000 صفيحة / ملم3
ـ يجب أن لا يقل تعداد الصفيحات عند المريض المقبل على عمل جراحي عن
50000 صفيحة / ملم3
ـ يفضل أخذها من متبرع من نفس زمرة الآخذ للتقليل من الأرتكاسات التحسسية .
ـ تحفظ بدرجة حرارة الغرفة لمدة خمسة أيام ( قد يسبب ذلك أصابتها بالخمج ) .
ـ البلازما الطازجة المجمدة FFP :
ـ الاستطباب الرئيسي لنقلها هو لرفع مستوى عوامل التخثر عند المريض الذي يشكو من انخفاضها المثبت : 1ـ لا يستطب نقلها إذا كان الـ P.T و الـ P.T.T دون 1.5 ضعف
الطبيعي .
2ـ يستطب نقلها لمريض معالج بالكومارين و يعاني من نزف عفوي أو
سيخضع لعمل جراحي إسعافي
3ـ نقلها و بشكل وقائي عند مرضى نقل الدم الكتلي أو مرضى المجازة القلبية
الرئوية موضع جدل ونقاش .
ـ الـ FFP تحوي كل عوامل التخثر باستثناء الصفيحات و كل وحدة من الـ FFP ترفع تركيز عوامل التخثر بمقدار 2 – 3 %
ـ نقلها لمريض معالج بالهيبارين يؤدي إلى تطاول زمن التخثر المُفعل .
ـ فائدتها أقل بكثير من الألبومين عندما يكون الهدف إعاضة الحجم البلازمي .
ـ يمكن أن يسبب نقلها الأمراض الفيروسية و ارتكاسات نمشية و فرط حمل بالسوائل .
ـ المرسبات القرية :
ـ هي الجزء الذي يترسب عد إذابة البلازما الطازجة المجمدة .
ـ تحوي تراكيز عالية من العامل الثامن و الفيبرينوجين .
ـ تنقل الأمراض الفيروسية و قد تسبب فقر دم انحلالي ( عند اختلاف الزمرة الدموية ) .
ـ معيضات الحجم البلازمي :
ـ تصنف إلى : 1ـ محاليل بلورانية 2ـ محاليل غروانية
3ـ مشتقات تركيبية
ـ الألبومين : 1ـ محاليل 25 % تستعمل لعلاج نقص الألبومين الدموي
2ـ محاليل 50 % تستخدم من أجل تمديد الحجم داخل الوعائي بسرعة
3ـ يحوي 130 – 160 مك / ل صوديوم و أقل من 2 مك بوتاسيوم
4ـ لا يحوي عوامل تخثر , بالعكس هو يؤدي لتمديد عوامل التخثر و الخضاب .
5ـ لا ينقل الفيروسات في حال تسخينها لدرجة حرارة 60 ْ لمدة عشر ساعات .
ـ بروتينات البلازما :1ـ محلول 5 % يتكون من 83 % ألبومين و 17 % غاما غلوبولين
ضمن سالين بحيث أن ضغطه التناضحي يساوي حجم مماثل من البلازما
2ـ الاستطباب الاساسي لنقلها هو زيادة حجم داخل الوعائي
3ـ يملك نفس مكونات الألبومين من الصوديوم و البوتاسيوم .
4ـ لا ينقل الأمراض الفيروسية و لا يسبب تفاعلات تحسسية
5ـ لا يحوي عوامل تخثر .
ـ الديكستران : 1ـ الديكستران منخفض الوزن الجزيئي يستعمل :
A ـ لأحداث زيادة عابرة في الحجم داخل الأوعية ( جزيئاته تتسرب
خارج السرير الوعائي خلال 2 – 4 ساعات )
B ـ لإنقاص خطورة الأنصمام الخثاري بإنقاص لزوجة الدم و منع
تكدس الصفيحات
2ـ الديكستران مرتفع الوزن الجزيئي يستخدم لتمديد الحجم داخل الأوعية لمدة
أطول و لكن ليس له تأثيرات على الحجم و الدوران المجهري .
3ـ يسبب صعوبة في إجراء اختبارات التصالب على دم المريض الذي الديكستران
بسبب قدرته على تغرية الكريات الحمر
4ـ ينقص التصاق الصفيحات ( ولاسيما إذا أعطي بتراكيز أكبر من 1500 مل )
5ـ يخفض تركيز الفيبرينوجين البلازمي
6ـ يخفض تراكيز عوامل التخثر الخامس و السابع و التاسع .
7ـ نادرا ما يسبب الديكستران القصور الكلوي أو الأرتكاسات التحسسية
8ـ يطرح بشكل رئيسي عن طريق الكلى
ـ هيتاستارتش : 1ـ قوته تعادل قوة الألبومين كمعيض للحجم البلازمي
2ـ يستخدم محلول هيتاستارتش 20 مل / كغ لأعاضة الحجم داخل الأوعية
خلال تدبير نقص الحجم الحاد .
3ـ الجرعات العالية منه تخفض الهيماتوكريت و تركيز الصفيحات و عوامل
التخثر .
4ـ لا يتداخل في نتائج تفاعلات التصالب الدموي
5ـ نادرا ما يسبب التحسس
6ـ أخطر تأثير جانبي له هو فرط حمل دوراني وخاصة عند مرضى القصور
الكلوي إذ أنه يعتمد على الكلية بإطراحه .
ـ البلورانيات : ـ تستخدم 3 – 4 مل منها لتعويض 1 مل من الدم النازف
ـ الخطر الرئيسي لها هو حدوث وذمة الرئة حيث أن 75 % منها يتسرب من
الأوعية إلى باقي أحياز الجسم
ـ اختلاطات نقل الدم :
ـ تصنف إلى : 1ـ نقل الأمراض الفيروسية
2ـ ارتكاسات مختلفة
3ـ اضطرابات استقلابية ناجمة عن خزن الدم
1ـ نقل الأمراض الفيروسية : أهمها : التهب الكبد B ـ التهاب الكبد C ـ Aids ـ فيروس الخلايا اللمفاوية البشرية ـ الحمة المضخمة للخلايا .
2ـ ارتكاسات نقل الدم : تقسم إلى :
A ـ اليرجيائية :
ـ نسبة 1 % من المرضى الذين نقل لهم دم موافق الزمرة و التصالب يحدث لديهم
ارتكاسات اليرجيائية تتظاهر بالحكة و الحمى و الشري وارتفاع درجة الحرارة
ـ الأسباب تعزى غالبا إلى عدم توافق بروتينات البلازما
ـ قد يكون العرض الأساسي خلال التخدير هو ظهور الحمامى على طول الوريد الذي ينقل
الدم عبره و قد يترافق بالشري ولاسيما على الصدر و الوجه و العنق ومن النادر حدوث
اضطراب في الضغط أو نبض القلب عند المريض .
ـ تعالج هذه الحالات الخفيفة بإعطاء داي فين هيدرامين 0.5 – 1 ملغ / كغ وريدي و
الحالات الشديدة بإعطاء داي فين هيدرامين مع ايقاف نقل الدم .
ـ المرضى الذين لديهم عوز IgA يتعرضون لأرتكاس تحسسي شديد يتطلب علاج
بالأدرينالين .
ـ قد يحدث ارتكاس شديد لدى بعض المرضى ناجم عن تفاعل أضداد الكريات البيض
المعطى مع كريات بيض المستقبل حيث يتظاهر :
1ـ فرط حساسية رئوية حادة تتظاهر بحمى مفاجئة مع سعال غير منتج للقشع مع وذمة
رئوية مرافقة ( بدون مظاهر فرط حمل دوراني أو قصور قلب احتقاني )
2ـ شعاعيا : احتقان السرير الوعائي الرئوي
3ـ قد يصاب المريض بنقص أكسجة شريانية مع هبوط توتر شرياني و المعالجة هنا
بإيقاف نقل الدم مع إعطاء الدي فين هيدرامين و معالجة عرضية.
B ـ الأرتكاسات الحموية :
ـ تشاهد عادة بعد 4 ساعات من بدء نقل الدم حيث ترتفع درجة حرارة الجسم ( نادرا ما
تتجاوز 38 ْ ) و لا يترافق مع علامات انحلالية .
ـ السبب : هو التفاعل بين كريات البيض للمعطي مع أضداد المستقبل مما يؤدي إلى تحرر
مواد مولدة للحرارة من الخلايا المتأذية .
ـ يترافق ارتفاع الحرارة مع صداع و غثيان و إقياء مع ألم صدري أو ظهري .
ـ العلاج : ـ للحالات الخفيفة : إبطاء تسريب الدم مع إعطاء خافضات الحرارة كالأسبرين
و الأسيتامينوفين و لعلاج الأرتعاشات يعطى الميبريدين
25 ملغ وريدي .
ـ للحالات الشديدة : ايقاف نقل الدم مع أعطاء الأدوية السابقة
ـ لا تفيد السيتروئيدات أو الدي فين هيدرامين هنا .
ـ يمكن تجنب هذه الارتكاسات الحموية بنقل الكريات الحمر المغسولة الفقيرة بالكريات
البيض أو باستخدام Pall Filter
C ـ الارتكاسات الانحلالية :
ـ نقل الدم غير الموافق يسبب تفعل شلال المتممة الذي يتظاهر بـ :
1ـ الرعشة 2ـ الحمى 3ـ التململ
4ـ الألم خلف القص 5ـ ألم قطني 6ـ انخفاض التوتر الشرياني
ـ تميز الإرتكاس الانحلالي عن الإرتكاس الأليرجيائي بأنه لا يسبب الشري أو الحمامى .
ـ بالإضافة لعلامات الإرتكاس الانحلالي البدئية تظهر علامات حدوث انحلال دموي داخل
وعائي تشمل :1ـ الخضاب الحر المشاهد ضمن عينة الدم و هو من أبسط الفحوص لإثبات
التشخيص .
2ـ فقر الدم
3ـ بيلة الخضاب
4ـ اليرقان : البيلروبين البلازمي يبلغ تركيزه الأقصى بعد 3 – 6 ساعات
من بدء الإرتكاس الانحلالي الحاد .
ـ شح البول الناجم عن الإرتكاس الانحلالي الحاد ( والذي قد يتطور لقصور كلوي حاد )
تنجم عن ترسب أشلاء و الأجزاء الشحمية من الكريات الحمر ضمن النبيبات الكلوية
البعيدة .
ـ لعلاج الإرتكاس الانحلالي الحاد :
1ـ ايقاف نقل الدم مباشرة ( شدة الإرتكاس تتناسب طردا مع الكمية المنقولة من الدم غير
الموافق )
2ـ إرسال عينة من الدم المنقول و دم المريض لإعادة اختبارات التصالب و تحديد الزمرة
3ـ تسريب السوائل البلورانية و الفورزيميد أو المانيتول للحفاظ على نتاج بولي جيد ( شدة
تراكم الدسم الناتجة عن انحلال الكريات الحمر تتناسب عكسا مع مقدار الحصيل البولي )
4ـ إعطاء بيكربونات الصوديوم ( مثار جدل ) حيث أن نواتج تخرب الكريات الحمر تنحل
بشدة في الوسط القلوي
5ـ لا دليل على فائدة السيتروئيدات القشرية لتدبير هذا الإرتكاس .
D ـ الإرتكاس الانحلالي المتأخر :
ـ يحدث رغم نقل دم موافق الزمرة و التصالب و السبب هو بوجود مستضدات على كريات
حمر المعطي لا توجد على خلايا المستقبل مما يؤدي إلى تشكيل أضداد بشكل متأخر
تهاجم الكريات الحمر و تحلها ( إيجابية تفاعل كومبس ) .
ـ يتظاهر سريريا بيرقان و علامات انحلال دموي داخل وعائي بعد 10 – 14 يوم من نقل
الدم كما ينخفض الهيماتوكريت
ـ العلاج : عرضي و بشكل داعم .
ـ لا تفيد السيتروئيدات هنا أبدا .
3ـ الاضطرابات الأستقلابية :
ـ تنجم عن حفظ الدم لفترات طويلة .
ـ الهدف الرئيسي لتدفئة الدم هو تقليل انخفاض درجة حرارة الجسم التالي لنقل الدم المحفوظ بدرجة حرارة + 4 درجة مئوية ( وخاصة إذا كان التسريب لوحدتين أو أكثر من الدم المحفوظ )
A ـ شوارد الهيدروجين :
ـ ينجم تراكم شوارد الهيدروجين ضمن وحدة الدم المحفوظ عن المحلول الحافظ الحامضي
المضاف للدم و عن استمرارية فعالية الكريات الحمر الأستقلابية , و نادرا ما تسبب
حماض استقلابي . و لا يستطب العلاج بالبيكربونات إلا في حال اثبت الحماض بقياس
PH الدم الشرياني .
ـ غالبا ما ينجم عن نقل الدم الكتلي قلاء استقلابي ناجم عن استقلاب السيتروئيدات و تحولها
إلى بيكربونات و خاصة بتسريب المحاليل الحاوية على اللاكتات .
ـ القلاء الأستقلابي التالي لنقل الدم غالبا ما يشاهد عند مرضى القصور الكلوي لأن الكلى
هي المسؤولة عن اطراح البيكربونات بشكل رئيسي .
B ـ البوتاسيوم :
ـ التسريب السريع لحجوم ضخمة من الدم لا يسبب فرط بوتاسيوم الدم عند الشخص ذي
الوظيفة الكلوية طبيعية ( نقل 10 وحدات دم محفوظ سيحمل المريض 70 مك من
البوتاسيوم فقط وهي كمية لا تسبب عادة فرط بوتاسيوم الدم ) .
C ـ 2ـ 3ـ دي فوسفو غليسرات :
ـ حفظ الدم لفترات طويلة مما يؤدي لانخفاض محتوى الدم من 2ـ 3 دي فوسفو غليسيرات
بشكل مترقي مما يؤدي لزيادة ولع الخضاب بالأكسجين و بالتالي انحراف محتوى افتراق
الأوكسي هيموغلوبين نحو الأيسر ( انخفاض P50 )
D ـ نقص الكالسيوم :
ـ عند نقل الدم عند البالغ فإنه لا يحدث نقص في كلس الدم ( نتيجة ارتباطه مع السيترات )
لأن الجسم يعاوض بـ : 1ـ تحرك الكالسيوم من مخازنه في العظام
2ـ استقلاب السيترات من قبل الكبد و تحويلها إلى بيكربونات بسرعة
ولكي يحدث نقص كلس الدم يجب أن ينقل الدم بسرعة لا تقل عن 50 مل / دقيقة . ولذلك
عند البالغ فيفضل أن لا يعطى الكالسيوم إلا إذا أظهرت علامات نقص الكلس على ECG
وهي تطاول QT أو بقياس تركيزه المتشرد البلازمي .
ـ عند الوليد فإن نقل الدم يترافق بانخفاض كلس الدم تالي لارتباط الكالسيوم مع السيترات
مما يستوجب اعاضة الكالسيوم ( غلوكونات أو كلورايد الكالسيوم ) و لاسيما في حال
انخفاض الحرارة أو وجود خلل كبدي .
E ـ نقص المغنزيوم :
ـ يمكن أن يحدث تطاول QT على ECG أو يحدث لا نظميات بطينية .
F ـ الكداسات المجهرية :
ـ الفلاتر المجهرية تفيد بـ : 1ـ إزالة كدسات الدم المؤلفة من تجمع الصفيحات و الكريات
البيض خلال حفظ الدم .
2ـ ازالة معظم الكريات البيض و الصفيحات و بالتالي الوقاية من
الأرتكاسات الحموية .
ـ استخدام الفلاتر المجهرية لا يستطب عند نقل الدم الروتيني و لا حتى خلال تسريب حجوم
كبيرة من الدم المحفوظ و هنا يستطب استخدام فلتر بنصف قطر يعادل 170 ميكروميتر .

الدكتور حسن بركات
Admin

عدد المساهمات : 12
تاريخ التسجيل : 11/02/2011
الموقع : حمص - الزهراء - شارع فاطمة الزهراء

http://homs-medicine.syriaforums.net

الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي الرجوع الى أعلى الصفحة


 
صلاحيات هذا المنتدى:
لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى